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校園生活問卷調查表 親愛的同學你好： 同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，教育部希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。 校長 葉振學 謹啟 一、基本資料 我的性別是：□男 □女 我目前就讀：（□國小 年級） （□國中 年級） （□高中職 年級） 我的姓名是： 二、友善校園環境調查 填答說明 完全沒有 曾經有 1-2 次 每 月 2-3 次 每 週 2-3 次 每 天 1 次︵含以上︶ 請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，於空格內打(。 1.過去6個月內，我曾經被同學毆打-------------------------- □ □ □ □ □ 2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品--------------- □ □ □ □ □ 3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠--------------- □ □ □ □ □ 4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅---------- □ □ □ □ □ 5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷---------------------- □ □ □ □ □ 6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害-------------------- □ □ □ □ □ 7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為-------- □ □ □ □ □ 8.續第7題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的姓名及受害型態，有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(可複選) 被傷害同學姓名： 被傷害方式：□被毆打□被勒索□被孤立排擠 被傷害時間： 年 月 □被言語恐嚇威脅□被謠言中傷□被網路傷害 謝謝你的作答，從現在開始，如果你或同學在學校被其他同學恐嚇、威脅、毆打或勒索，請你主動向學校反應，學校會幫助你們解決，或利用下列電話投訴： 1.學校投訴信箱：mhps@mail.cyc.edu.tw 或 輔導室 史努比信箱 2.學校投訴電話（適用高中職以上）：05-2262022轉31學務處 轉41輔導室 3.嘉義縣教育處投訴電話：05-3620113 4.教育部24小時免付費投訴電話：0800-200885 校園生活問卷調查表 親愛的同學你好： 同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，教育部希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。 校長 葉振學 謹啟 一、基本資料 我的性別是：□男 □女 我目前就讀：（□國小 年級） （□國中 年級） （□高中職 年級） 我的姓名是： 二、友善校園環境調查 填答說明 完全沒有 曾經有 1-2 次 每 月 2-3 次 每 週 2-3 次 每 天 1 次︵含以上︶ 請以你過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，於空格內打(。 1.過去6個月內，我曾經被同學毆打-------------------------- □ □ □ □ □ 2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品--------------- □ □ □ □ □ 3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠--------------- □ □ □ □ □ 4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅---------- □ □ □ □ □ 5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷---------------------- □ □ □ □ □ 6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害-------------------- □ □ □ □ □ 7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為-------- □ □ □ □ □ 8.續第7題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的姓名及受害型態，有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(可複選) 被傷害同學姓名： 被傷害方式：□被毆打□被勒索□被孤立排擠 被傷害時間： 年 月 □被言語恐嚇威脅□被謠言中傷□被網路傷害 謝謝你的作答，從現在開始，如果你或同學在學校被其他同學恐嚇、威脅、毆打或勒索，請