河南省危化品从业单位安全生产标准化评审申请书.docVIP

附件1 A级要素权重系数 序号 A级要素 权重系数 1 法律法规和标准 0.05 2 机构和职责 0.06 3 风险管理 0.12 4 管理制度 0.05 5 培训教育 0.10 6 生产设施及工艺安全 0.20 7 作业安全 0.15 8 职业健康 0.05 9 危险化学品管理 0.05 10 事故与应急 0.06 11 检查与自评 0.06 12 本地区的要求 0.05 附件2 申请编号： 申请日期： 河南省危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书 申请单位 申请等级 经 办 人 填写日期 河南省安全生产监督管理局制 一、企业信息 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 是否倒班 □ 是 □ 否 倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3. 是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全生产标准化牵头部门： 5．计划在什么时间评审? 6．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 7．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明 1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息、文件资料 企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？ □ 是 □否 在提交申请时，请同时提交以下材料： 1、评审申请书、自评报告和诊断报告； 2、企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 3、安全生产许可证复印件（未取得安全生产许可证的企业须提供试生产意见书）； 4、工商营业执照复印件； 5、安全生产标准化管理制度清单； 6、安全生产组织机构及安全管理人员名录； 7、企业近五年安全生产事故情况； 8、工厂平面布置图； 9、重大风险和重大危险源清单； 10、关键装置和重点部位清单； 11、标准化工作总结； 12、选择技术服务单位或专家辅导的企业，除上述11项内容外，还要提交与技术服务单位或专家签订的服务协议复印件。 企业自评得分： 申 请 单 位 意 见 主要负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 企业所在地省辖市（直管县）安全监管局意见 （盖章） 年 月 日 附件3 河南省危险化学品从业单位安全生产标准化 诊 断 报 告 单位名称 填写时间 河南省安全生产监督管理局制 诊断工作组成员 姓 名 所在部门 职务/职称 签 字 组长 企业参加成员 外聘专家 姓 名 单 位 专 业 签 字 说明：诊断工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导