1陈清启：心律失常的院前救治教学教案.ppt

(二)治疗原则及方法 治疗原则 减慢心室率、改善症状 转复心律和维持窦性心律 抗凝及防止栓塞并发症。 治疗方法 1、预防 祛除病因和诱因。 2、减慢或控制心室率 常用药物有: 洋地黄、 β-受体阻断剂、 异搏定和硫氮卓酮、 普罗帕酮、 胺碘酮等。 治疗方法(2) 3、预激综合征伴快速心房纤颤 禁用洋地黄类、钙拮抗剂和β-受体阻断剂， 选用普鲁卡因胺、奎尼丁、心律平或胺碘酮等药物； 心室率不能控制或有生命危险者应采用电复律。 治疗方法(3) 4、抗凝治疗 口服阿司匹林（325mg/日） 或华法林(使INR在2.0～3.0)。 治疗方法(4) 5、转复心律 应严格掌握复律的适应证、禁忌证、方法及注意事项等。(1)电转复律；(2)药物转复心律 常用药物或方法有： ①奎尼丁复律； ②胺碘酮复律； ③小剂量奎尼丁合并极化液疗法； ④奎尼丁与普萘洛尔复律； ⑤维拉帕米并用小剂量奎尼丁疗法； ⑥维拉帕米与胺碘酮复律； ⑥普罗帕酮复律等。 治疗方法(5) 6、手术治疗 主要术式有： ①左心房隔离术； ②走廊术； ③迷宫术； ④射频消融术； ⑤人工心脏起搏术； ⑥心房除颤器； ⑦左房心耳切除术等。 五、室上性心动过速 (一)诊断要点 1、症状 心动过速的发作常突然开始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、焦虑不安、晕眩甚至晕厥。症状轻重取决于发作时心室率的快慢及心动过速持续的长短。若发作时心室率过快，使心排出量与脑血量锐减；或发作猝然终止，窦房结自律性未能及时恢复，导致窦性心搏停顿，均可发生晕厥。 2、体征 心动过速发作时，心律快而绝对规则。部分患者可有血压下降，原已有心脏病变或长时间发作心动过速而致心动过速心肌病者,可诱发心功能不全；检体可发现相应体征。 3、心电图表现： （1）房室结折返性心动过速时：①心率150～250次/min，通常160～180次/min多见；②QRS波群形态和时限正常；③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，常位于QRS波群终末部或埋藏于QRS波群内，P波与QRS波群保持恒定关系。 （2）非阵发性交界性心动过速时：①心率在70～130次/min之间，节律规整，QRS波群窄且其节律与窦房结节律无关；②根据交界区异常兴奋能否逆传心房，可出现窦性P波或逆行P波；③当窦性心律与非阵发性交界性心动过速的频率接近时，心室的激动可受到窦房结或交界区心律的交替控制；④心电图上可见到各种形式的心房性融合波。 （3）房性心动过速 ①心房率通常为125～200次/min； ②P波的形态与窦性不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立； ③如因洋地黄过量引起者，继续应用会使心房率逐渐加速，PR间期逐渐延长，出现Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，发生2：1房室阻滞亦属常见； ④P波之间的等电位线仍存在(与心房扑动时的等电位线消失不同)； ⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞； ⑥发作开始后心率逐渐加快。 （4）多源性房性心动过速时：为P波形态显著不同，至少有3种以上不同形态的P波存在，PR间期各不相同。其房率约在100～130次/min之间。大部分P波均可下传心室。室上速伴有室内差异性传导、室上速伴有束支传导阻滞、室上速伴有预激综合征的心电图诊断,参见“室性心动过速”和“预激综合征”。 慢-快房室结内双经路折返心动过速 慢-快房室结内双经路 折返心动过速合并 RBBB 阵发性房性心动过速 器质性心脏病（2） （2）轻度心功能不全者（LVEF为40％-50%）可选用抗心律失常药物，以缓慢症状，不需要长期用药预防猝死。 器质性心脏病（3） （3）对明显心功能不全（LVEF＜40）并有严重心脏病、心力衰竭，且易诱发室性心动过速和心室颤动的恶性室性期前收缩，在紧急抢救后一般需长期用药。 器质性心脏病（4） （4）室性期前收缩伴有心力衰竭、低血钾、严重水和电解质紊乱、洋地黄中毒、肺心病继发感染等情况下，应首选治疗病因，如无效可酌情选用下列抗心律失常药物，如利多卡因、美西律（慢心律）、妥卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）、氟卡尼等。 器质性心脏病（5） （5）急性心肌梗死出现的室性期前收缩，不主张预防性使用利多卡因。一旦发生室早，特别是出现频发性室早(＞5次/分钟)、多源(形)性室早、成对或连续出现的室早、室早落在前一个心搏的T波上(RonT)，应予治疗；可静注利多卡因50～100mg，并持续滴注2～4mg/分；无效时改用胺碘酮，以3mg/kg稀释后缓慢静注，5～10分钟可重复一次，可重复2～3次；必要时继以静滴，24小时总用量可达1200mg。 器质性心脏病（6） （