医学--脑血管病讲稿.pptVIP

POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征： （l）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）； （2）双侧感觉运动障碍； （3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。 LACI表现为各种腔隙综合征 辅助检查 1. 颅脑CT 首选 发病后24小时内CT可不显示密度，24-48小时后逐渐低密度梗死灶。 2.?MRI 数小时内，病灶区即有MR信号改变，MRI具有显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶。 TACI PACI POCI LACI 3.??血管造影 发现血管狭窄和闭塞的部位。 4.（TCD）发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉硬化斑或血栓形成。 脑梗死的诊断要点 1.可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史 2.常有TIA发作的病史 3.突然起病,出现局灶性神经功能缺失并持续24小时以上 4.脑CT、MRI检查可显示梗死部位或范围，排除脑出血、肿瘤和炎症 脑梗死的鉴别诊断 与其他脑卒中的鉴别 与颅内占位的鉴别：慢性硬膜下血肿；颅内肿瘤；脑脓肿 中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别 治疗 急性期的治疗原则 （1）超早期治疗 溶栓治疗 （2）进行综合保护治疗； （3）要采取个体化治疗原则； （4）整体化观念：考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响， （5）对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施 1.溶栓治疗 （1）溶栓药物：尿激酶、织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） （2） 适应证： 1） 年龄18－75岁；2）发病在6小时(4.5小时内，4.5-6小时需证明缺血半暗带的存在）；3）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 4分以上） 4）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 5）无出血性疾病及出血素质； 6）患者或家属同意。 溶栓治疗禁忌症 ①既往史 有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 ②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 ④已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） ⑤血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg） ⑥血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg ⑦妊娠 ⑧不合作 2.????抗血小板聚集治疗 阿司匹林100-300mg/d。 3.??脑保护治疗 钙离子通道阻滞剂、自由基清除剂（依达拉奉等）、亚低温治疗（无循证医学证据）。 4.??降纤治疗 通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，控制血栓形成。降纤酶、巴曲酶、安克洛酶蚓激酶； 5.??抗凝治疗 肝素、低分子肝素及华法林。一般不推荐使用，主要用于脑栓塞病人无出血倾向。 6.?其他 脑卒中急性期不宜使用影响能量代谢的药物。 7.??外科治疗 大面积脑梗死或小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。 8.???一般治疗 包括维持生命功能、处理并发症等 关于脱水剂的使用——美国卒中学会指南建议 10.???卒中单元 11.???康复治疗 12.?预防性治疗 阿司匹林、氯吡格雷等用于防治缺血性脑血管 脑栓塞治疗 基本同动脉血栓性脑梗死 1. 行脱水、降颅压治疗（颅内压高者)。 2.?抗凝疗法 不做常规使用 3.??血管扩张剂 目前无询证医学证据 4.?病因对于气栓的处理应采取头低位、左侧卧位；脂肪栓的处理除可用扩容剂、血管扩张。感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染。 预后 脑梗死急性期病死率为5％-15％，心肌梗死所致的脑栓塞预后较差。 第三节??????脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH） 病因及发病机制 1.?病因 高血压，以高血压合并小动脉硬化最常见；动脉瘤、动静脉畸形 2.?发病机制 长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样球死或脂质透明变性、小动脉瘤，血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。豆纹动脉，是脑出血是最好发部位被称为出血动脉。20％-0％患者在病后2小时内血肿仍继续扩大。 病理 基底节的壳核及内囊区，脑叶、脑干、小脑齿状核区。 出血侧半球肿胀、充血，血液可流入蛛网膜下腔或破人脑；出血灶，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织，血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大，使脑组织