病历书写中容易出现的错误讲解材料.pptVIP

病历中发现的问题 与大家共同探讨学习 认真书写病历的重要性 涉及到的法律 病历首页： 书写潦草，字迹不易辨认 个别内容填写不规范，如院内感染名称等，有就是有，无就是无，不要用“\” 入院记录 基本情况上还有个别医生年龄只写数字，不表明“岁”、“月” 主诉描述不规范： 时间不相符。如---症状10年，而现病史中—自20年前。 个别病历主诉---多少年，---月前-- --加重---但是现病史中只描述了前面，后面描述并不全,逻辑性不强。 主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病多年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断列入既往史中）规范写法举例： 以该病人入院记录时间是2011-03-30，13：00为例 主诉：头痛头晕6年，心慌、气短3年，加重10天。 现病史：因头晕、头痛3年，心慌气短、下肢水肿20天，以“高血压病”、“高血压动脉硬化性心脏病”—与2007年12月5日第一次住院。当时情况----入院后治疗情况---于2007年12月18日出院。 患者自上次出院后诊断不曾----治疗，10天前又因何原因 -