急性肝肾衰竭心外ICU李晓召教学教材.pptx

急性肝衰竭 心外ICU李晓召急性肝衰竭定义：由各种原因引起的，临床表现为急剧发病、黄疸迅速加深、肝性恼病、内毒素血症、凝血酶原活动度低于40%为特点的肝脏炎症病因：国外以药物中毒为主，我国以病毒性肝炎病毒感染为主，尤其是乙型肝炎病毒感染 心外科术后肝衰竭的原因？病毒性肝炎：A,B,C,D,E化学性肝损伤药物性酒精性其它毒物自身免疫性肝炎血管异常Budd-Chiari综合征肝小静脉阻塞性疾病（VOD)急性肝静脉系统血栓形成缺血性肝炎（休克肝）先天性代谢异常妊娠期脂肪肝恶性肿瘤浸润肝脏急性肝衰竭的病因急性肝衰竭诊断起病急剧或发展迅速有肝脏功能衰竭的表现（黄疸、神经精神表现、急性肾功能衰竭、腹水、出血、内环境紊乱如低钾、酸硷失衡等）肝脏大小的改变实验室数据的支持 实验室检测胆酶分离：死亡率90.2%高胆红素血症：＞680μmol/L死亡率75%凝血酶原活动度下降：＜10%的生存率7.69%胆固醇下降：＜1.82 mmol/L死亡率91.9%心脏本身损害一、发生机制肝炎病毒直接侵犯心肌细胞凝血机制障碍：心内膜、心外膜、室间隔等出血胆汁酸盐的刺激：窦性心动过缓其他：脑水肿、酸碱失衡二、临床表现心悸、呼吸困难、心绞痛样胸闷心电图异常：P波、T波、ST段、QRS波群改变、心动过速、心率失常解剖异常：心脏扩大、心肌脂肪变性、心脏棕色萎缩、室间隔出血显微镜下：心肌细胞浊肿、空泡形成、坏死炎性细胞浸润呼吸系统并发症肺部感染 占52%，出血、急性心源性肺水肿肝肺综合征肝性胸水急性非心源性肺水肿继发感染肺炎 57.5%败血症 20.2--44.6%尿路感染 30%胆道和肠道感染1/3肝功能衰竭可发生真菌感染30%肝衰竭可发生继发感染的诊断不明原因的血压下降全身血管阻力降低不明原因的尿量减少肝性脑病恶化及无相应颅内压增高发生严重酸中毒并发弥漫性血管内凝血（DIC）基础支持治疗加强消毒隔离，防止交叉感染每日热量2000卡；静滴高渗糖；补充维生素（C、B、K）和能量；限制蛋白饮食　注意水、电解质的平衡每天进液量出量加1000ml；肾衰患者根据尿量计算进液量；注意钾钠的平衡；早期预防硷中毒基础支持治疗补充新鲜血浆和白蛋白作用：补充凝血因子提高调理素的水平预防出血和继发感染减轻血液黏度，改善微循环补充蛋白质，防止低蛋白血症提高血液渗透压，促进利尿 关键是新鲜 最好是采血当日，最迟不超过3d 只有新鲜血浆中才含有调理素和补体等免疫活性物质，不但可提高机体的防御功能,预防继发感染，而且可输入蛋白质及凝血因子，有利于肝细胞的恢复及减少出血倾向防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生前列腺素E1（凯时） 机理： 明显降低TNF水平；改善微循环；增加肝细胞内cAMP含量；利胆，扩血管，抑制和清除免疫复合物；抗醛固酮，利尿 用法： 凯时10-20μg,一次/天，10-15天为一疗程免疫治疗胸腺肽 作用：调节T淋巴细胞数量和功能，增强T抑制细胞功能，提高正常细胞免疫功能、预防肝细胞坏死、恢复肝细胞功能和提高机体抗感染能力 用法：10-20mg/天，1次/天，2-3个月一疗程 注意：用前须皮试日达仙 用法：1.6mg/天，皮下注射，疗程12天免疫治疗肾上腺皮质激素作用：抑制免疫复合物的形成；抗炎；减轻脑水肿注意点： 适宜急重肝或亚重肝或慢重肝早期 凝血酶原时间超过30秒者不主张使用 国外对该治疗持否定态度“退黄”治疗黄疸的发生机理 肝细胞的破坏 胆管上皮功能受损 胆管水肿和阻塞 红细胞的大量破坏“退黄”治疗腺苷蛋氨酸（思美泰） 500mg~1000mg/天,2周一疗程。用于肝内胆汁淤积。 肝外阻塞病人禁用门冬氨酸钾镁 20ml，1次/天，15天一疗程 注意高钾问题 门冬氨酸钾镁体内可分解门冬氨酸+钾镁两种离子 门冬氨酸可启动三羟酸循环 唯持肝细胞正常功能 门冬氨酸与氨结合形成门冬酰胺 对氨有解毒作用 钾镁两种离子对治疗肝昏迷有益 肝功能直接支持 非生物人工肝：血液透析、血浆置换 生物人工肝 肝移植小结 心外科术后肝衰竭的原因？ 缺血性肝炎（休克肝） 急性肝衰竭的诊断要领诊断：是否发生急性肝功能衰竭？什么原因？属于哪个阶段？主要矛盾是什么？治疗中有否再次破坏肝细胞？急性肝衰竭的治疗要领综合治疗贯穿其中 各期有所重点：早中期： 营养支持治疗 抗病毒治疗 免疫调控治疗 阻断以TNFα为主的细胞因子网络 治疗内毒素血症 改善微循环 保护肝细胞，减少坏死 急性肝衰竭的治疗要领 晚期： 继续支持治疗。 针对临床表现作出处理： （一）脑病型：治疗肝性脑病。 （二）腹水型：白蛋白和利尿剂的伍用。 预防和治疗各种致死并发症。 不用干扰素和免疫抑制剂。急性肾衰竭 急性肾衰竭 概念:是指各种原因引起双肾排泄功能在短期内急剧减退 肾小管变性坏死造成肾功能急性障碍,导致急性尿毒症 症状的一组综合症