急诊危重心律失常的处理复习课程.ppt

5、早期急性心肌梗死不典型表现 老年患者有时心肌梗死以腹痛、心衰、意识障碍、心律失常等为起病，或仅为轻微胸部不适。应警惕此类患者，防止漏诊SCD高危患者。 心电图表现 病例 本图录自一例慢性高血压患者，因晨起胸部不适就诊，血压92/72mmHg，接诊医生嘱患者去心电图室行心电图检查（需步行15分钟），患者在卧倒检查时突发室速，抢救无效死亡。 本图显示急性前壁心梗，陈旧下壁心梗 室速发作极有可能与步行15分钟去心电图室有关 可疑患者，应原地休息，就地描记心电图。 急诊处理 患者卧床 密切监测患者心电图改变，一旦确诊为急性心肌梗死，处理同前。 6、快速型房颤伴宽QRS波，且向量不断变化 此为多支旁道交替性下传所致，极易蜕变为室颤，一旦诊断后应立即给予同步直流电复律，并让患者住院接收导管消融根治。 急诊房颤的评估焦点 4个临床特征 1. 临床上病情是否稳定? 2. 是否存在心脏功能障碍? 3. 是否有WPW? 4. 房颤是否超过48小时? 预激综合症伴房颤恶转为室颤 房颤治疗焦点 4个需要考虑的问题 1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗 2. 控制心室率 3. 转复心律 4. 指征明确开始抗凝治疗 房颤诊疗新认识 1、房颤是与年龄相关的心律失常 2、可以是单纯的电紊乱 3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种 不同的临床类型 4、房颤是一种进展性心律失常（电重构） 5、药物对房颤的防治效果受到挑战 6、药物抗凝治疗 7、频率与节律控制 8、导管消融治疗房颤 9、相对其它心律失常房颤需尽早干预 10、治疗流程 治疗流程 房颤 初发或永久 抗凝 控制室率 复发持续房颤症状重 控制心室率抗凝 复律（电或药物） 失败或不能维持 射频消融 反复发作阵发房颤 有结构异常、心衰 胺碘酮首选无效 射频消融 无结构异常 （肥厚、扩大） Ⅰ类或Ⅲ类（胺碘酮无效） 胺碘酮 射频 消融 房颤十个要掌握1 1、长短周期现象 2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、 永久性、沉默性 3、根据室率分为：缓慢型，室率＜50次/分、 一般型、快速型，室率≥100次/分、较快 型，室率≥130次/分、极快型，室率≥180 次/分 4、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%， 老年多见，室率较慢 5、特发性房颤：占12%，年龄一般小于60岁，无器质 性心脏病，不用抗凝 6、房颤负荷：24小时房颤心律与窦率比例 5 房颤十个要掌握2 7、房颤致死率:(1) 有房颤患者死亡率是无房 颤患者的2倍，(2) 可伴猝死,(3) 18%室颤 由房颤诱发。 8、致残率：（1）比对照组高4-18倍 （2） INR 2-3 9、顿服药转律（1）600mg心律平或1、2mg胺 碘酮，1、2、3小时内复律几率为：31%、 55%、70%，（2）适应症为偶发房颤，不预 防用药，（3）禁忌症：病窦、AVB、束支 阻滞、QT间期延长、Brugard综合症、器质 性心脏病 10、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手 术 房颤率控制 治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮 注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！！ 8、特发性室速 心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时） 通常对钙通道阻滞剂有效 起源部位 右室流出道特发性室速 左室心尖部特发性室速 病 史 患者，男性，42岁，因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 2∶15急诊救治。既往有一次类似发作史，具体不详 查体：BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm。神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿 就诊心电图 处理过程 ATP 6mg 快速推注 × 2 无反应 胺碘酮 150 mg 静脉推注 胺碘酮之后 怎么办？ 异搏定 3mg 室速终止 异搏定之后 急诊处理 药物治疗 血流动力稳定 直流电复律（DCC） 低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定 药物选择 左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因 左室功能正常：胺碘酮、利多卡