电子病历书写要点复习课程.ppt

诊疗计划书写要点 要点： 1、护理常规、护理级别、饮食、病重或病危、陪护、隔离等 。 2、具体的、有针对性的检查项目名称。 3、给予的具体的治疗措施（如使用抗生素要记录药品名称） 鉴别诊断书写要点 诊断存疑时，必须书写鉴别诊断 在书写鉴别诊断时，应选择与入院诊断有一定的共同点的疾病进行鉴别（比较）。首先列出病名，再从症状、体征、辅助检查资料等方面进行支持点及排除要点的比较，并提出目的性明确、有鉴别意义的具体检查项目，才是有内涵的鉴别诊断。 日常病程记录要点 病程记录指继入院后经治医生对患者病情过程进行的连续性记录，期记录质量直接反应临床医生业务能力何基本素质的高低。 基本要求：及时、真实；有分析、有综合、有判断；全面系统、重点突出前后连贯。 其内容包括： 1、主观症状： 2、客观检查： 3、临床评估： 4、诊疗计划： 5、治疗效果： 日常病程记录内容 1、病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人思想动态、饮食、睡 眠、大小便等一般情况。 2、及时、如实记录上级医师查房对病情的分析和诊疗意见，疑难病 例讨论记录，会诊记录及会诊意见及建议以及执行情况--体现三级查房 质量及水平。 3、诊疗计划的执行情况、疗效及不良反应，或诊疗计划的更改、补 充理由。 4、实验室检查及特殊检查结果，并对其异常结果加以分析、判断其 在诊断及治疗上的意义前后结果的对比，以及对应的处理措施。 5、向患者及其近亲属告知的重要事项，并签署必要的“告知、知 情同意书”。 6、值班医师在其当班时间内所作的诊疗工作：病情特殊变化的判断、 处理及后果等应立即记入病志。（查临时医嘱） 7、出院前病志记录：出院时病情、交待及时来门诊治疗、随访、注 意事项及有关医嘱的记录。外科要有伤口换药及拆线情况记录。 三级医生查房记录—医疗核心制度！ 提示： 强化上级医师查房指导，加强对诊断、治疗等查房内涵记录的质量监 控。主任查房记录书写必须客观、真实、科学，其书写质量最能体现本科 室主任级医师的专业技术能力和学识水平，仅以“完善相关检查”“同意 目前诊断、治疗”等空洞的套话代之，则只能说明三级医师的水平相当。 三级查房目的及作用： 1、保证医疗质量：通过查房体现不同级别的医生代表不同的责任和水平。 2、保证医疗安全：不同级别的医生对病史、阳性体征的查体、病情的分 析、判断、诊断及级别诊断、治疗有不同的意见，可以防范医疗差错。 3、人才的培养：上级在查房过程中，对下级是一个言传身教、启发思考 的潜移默化的过程。 4、查房体现的医生的执业过程和不同级别医生的岗位职责。 5、通过查房是医生学习、实践、积累临床知识和经验的过程 提示：记录上级查房意见注意措辞准确： 一定是“上级….指示”，而不是“上级.…建议” 上级医生要求做到 *应知应会 *先知先会 科主任管理能力和专业技术水平，是决定该科病例质量的关键： 加强对年轻医生的管理，强化年轻医生病历书写法律意识的教育，使之提高病历书写的自觉性。 加强对科室全程病历质量控制，注意病历书写的规范性、完整性、严谨性、科学性、及时性。 培养各级医生良好的书写习惯，使用正确的医学术语的、书写有序、逻辑性强，杜绝字迹潦草、病句、错别字、自造字、标点符号不准确、医学概念混乱等不良书写习惯。 明确职责，落实责任，加强责任追究制，切实落实三级医生负责制，层层严把质量关， 所以，强调科主任负责制，设立科室病历质控小组，高度重 视每一份病历书写质量，是保证和提高病历书写质量的关键。 强调主任对病历质量管理的重要性 主任查房记录格式及内容要点 年 月 日 主任医师查房记录 今日随 XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病史及各种辅检结后分析： 根据患者主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，补充新症状、新发现 的阳性体征，目前主要诊断考虑的诊断依据、 鉴别诊断：还应与“**病名” 鉴别-支持及排除的理由 诊疗计划：需要补做的具体检查及处理措施及理由 目前病情危重评估和预后判断 相关注意事项的记录（必要的告知等） 查房意见执行情况记录（不执行----记录不执行理由） 主任医师签名签时/记录医师签名 提示： 主任查房记录能体现主任医师的本专业能力和知识水平，不可用空 洞的套