icu常用评估工具 课件.pptVIP

压疮的风险评估 诺顿（Norton）评估表 4分 3分 2分 1分 一般状态 良好 一般 差 非常差 神志状态 清醒 嗜睡 模糊 昏迷 活 动 自理 协助行走 卧床可活动 卧床不可活动 行 走 完全自如 少许限制 非常限制 不能行走 大小便失禁 无 有时失禁 经常失禁 大小便失禁 共5项评估内容，包括一般状况、精神、活动、运动、大小便失禁，每项评分为1-4分，分值越小，发生褥疮的危险相应增加，评分范围为5-20分，评分≦12分为高危状态。 总分：30分 * CPOT评分 CPOT总分为0—8分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰) * * 疼痛评估工具 三、镇静评估 1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 4. 客观镇静评分系统 1. Ramsay 评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 常规镇静目标 Ramsay评分的临床应用 对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：2~5分之间难以准确区分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 分值 状态 临床症状 +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 警觉但安静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 RASS评估步骤 RASS 评估步骤： 得分 1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 0-4 2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 -1 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 -2 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触 -3 3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 -4 b．病人对任何刺激都没有反应 -5 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 分值 状态 临床症状 7 危险躁动 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令 镇静镇痛监测与评估的目标 患者安静合作 评分达目标 无循环波动 无躁动发生 及时诊断调整治疗 评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南） 4. 客观镇静评分系统 脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性 65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态 定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态） BIS 概念 根据Ramsay评分2分为镇静不足，5分为镇静过深的标准，