妇产-高催乳激素血症.pptVIP

第六节 高催乳激素血症 〔定义〕 高催乳激素血症（hyperprolactinemia）是指各种原因导致的外周血中催乳激素（prolactin,PRL）水平异常增高。过高的催乳激素可抑制垂体促性腺激素的分泌而引起不排卵及闭经，闭经伴溢乳者称“闭经溢乳综合征”。 〔病因和发病机制〕 1.下丘脑病变 颅咽管瘤、神经胶质瘤、炎症、颅脑外伤等。 2.垂体病变 垂体腺瘤、空蝶鞍综合征等。 3.特发性 血清中PRL升高，但无垂体或中枢神经系统疾病及任何引起PRL升高的其他原因。 4.其他 原发性甲状腺功能减退、慢性肾功能不全、药物因素等。 〔诊断〕 1.病史 2.症状 （1）月经失调及不孕 （2）异常泌乳 本病的特征之一 （3）低雌激素状态 卵巢功能受抑制 （4）其他 垂体腺瘤较大时，因压迫可致头疼、双颞侧视野缺损、肥胖、嗜睡等；伴其他疾病时，可出现其相应症状。 3.体格检查 注意甲状腺、乳房等。 4.辅助检查 （1）垂体激素测定 PRL25ug/L,LH、FSH正常或偏低 （2）功能试验 兴奋试验（TRH试验）或抑制试验（左旋多巴试验）了解下丘脑－垂体PRL的储备功能 （3）影像学检查 血PRL100ug/L时，或轻度高催乳激素血症的患者TRH试验异常时，行蝶鞍CT或MRI检查 （4）眼底视野检查 〔处理〕 1.药物治疗 （1）降催乳激素治疗 首选溴隐亭 （2）维生素B6 2.手术治疗 3.放射治疗 显效慢 第七节 多囊卵巢综合征 〔定义〕 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征。 〔病理生理与内分泌特征〕 PCOS的病理生理改变十分复杂，且有争议。 其主要内分泌特征包括： 1.LH与FSH分泌失常（LH/FSH≥2） 2.高雄激素血症 3.胰岛素抵抗和高胰岛素血症 4.雌酮/雌二醇（E1/E2）比例倒置 〔病理〕 1.卵巢的变化 典型的改变是双侧卵巢明显增大，表面光滑、发亮，呈灰白色，包膜增厚、质韧，包膜下卵巢皮质内可见大小不等、直径1cm的囊性卵泡。 2.子宫内膜的变化 主要表现为不同程度的增生性变化。 〔诊断〕 1.临床表现 （1）月经失调与不孕 （2）多毛、痤疮 （3）肥胖 （4）黑棘皮症 2.辅助检查 （1）内分泌激素检查 1）雄激素测定 T、A2、DHEA、DHEAS均可升高 2）LH、FSH测定 LH维持在卵泡中期水平，FSH维持在卵泡早期水平 3）雌激素测定 E1/E21 4）胰岛素抵抗检查和胰岛素测定 通过空腹血糖、空腹血胰岛素和OGTT进行胰岛素抵抗的评价 5）催乳激素 部分患者轻度升高，一般低于50ug/L 6）尿17－酮类固醇 正常或轻度升高，正常提示雄激素来自卵巢，升高提示肾上腺功能亢进 （2）B超 （3）基础体温测定 多为单相型 （4）经前诊断性刮宫 （5）腹腔镜检查 （6）盆腔充气造影或盆腔双重造影 〔鉴别诊断〕 1.间质泡膜增殖症 鉴别点：①雄激素过度增高，程度较PCOS更严重，雌酮水平更高，伴发子宫内膜癌较多；②胰岛素抵抗即高胰岛素血症较重；③血清LH水平正常或低于正常；④卵巢内卵泡较小，黄素化卵泡膜细胞散在于间质内，呈岛状分布；⑤枸橼酸氯米芬促排卵及卵巢楔形切除术常无效；⑥本症发病年龄较大，多在40岁以后。 2.先天性肾上腺皮质增生或肿瘤 前者诊断依据为清晨17a－羟孕酮水平明显增高，25.44nmol/L即可诊断，ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松试验抑制率≤0.70。后者两项试验均阴性。 3.分泌雄激素的肿瘤 鉴别要点：①肿瘤多为单侧，双侧罕见；②肿瘤患者男性化表现较重，血雄激素水平接近男性；③盆腔B超或CT扫描有助于诊断；④肿瘤患者应用地塞米松或GnRH-a抑制试验一般不被抑制。 4.其他 尚应与下丘脑性闭经、垂体腺瘤、甲状腺功能异常、药物性高雄激素血症及单纯卵巢多囊相鉴别。 〔处理〕 近期治疗目的：纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的； 远期目标：减少卵巢早衰及发展为子宫内膜癌、乳癌、糖尿病以及心血管疾病等并发症的危险。 治疗原则：对抗雄激素、纠正代谢紊乱、促进排卵、肥胖者减轻体重。 1.肥胖的治疗 纠正肥胖 2.降低血雄激素水平 （1）口服避孕药 目前多用达英－35、妈富隆等 （2）螺内酯 （3）糖皮质激素 抑制肾上腺来源雄激素的首选药 （4）氟他胺 非甾体类抗雄激素制剂 （5）酮康唑 抑制类固醇激素形成酶 （6）甲羟孕酮 直接影响下丘脑－垂体轴 （7）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a