冠心病抗血小板策略之抵抗 课件.pptVIP

《抗菌药物临床应用指导原则2015解读奥美拉唑对抗利血平引起的胃溃疡作用鼻出血的护理课件鼻中隔偏曲病人的护理查房 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 《抗菌药物临床应用指导原则2015解读奥美拉唑对抗利血平引起的胃溃疡作用鼻出血的护理课件鼻中隔偏曲病人的护理查房 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 抗血小板药物的抵抗现象 —— 问题与对策 抗血小板药物抵抗现象一直存在争议 普遍理解的抗血小板药物抵抗定义：服用常规剂量的抗血小板药物患者，未能达到预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的现象。 分为：实验室抵抗/临床抵抗 目前对于抵抗的定义/名称均未达成共识 临床上：更愿意用血小板的低反应性来描述《2013年抗血小板药物治疗中国专家共识》：血小板反应多样性 临床最受重视的抗血小板药物抵抗 阿司匹林抵抗 (Aspirin Resistance, AR) 氯吡格雷抵抗 (Clopidogrel Resistance, CR) 有研究证实：阿司匹林抵抗约有10-15% 氯吡格雷抵抗约有29% 兼有两者抵抗约有9% Musallam KM, et al. Int J Lab Hematol.2011;33(1):1-18. 抗血小板药物抵抗的临床意义 Gum PA, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965 AR病人临床心血管事件发生率增高 CR发生率及临床意义 ——Meta分析 25项研究3688例冠脉支架术后病人 CR发生率21% (95% CI:17%~25%) 亚急性血栓  OR=7.03 (95%CI: 0.63-79.1) P=0.11 临床缺血事件  OR=12.02 (95%CI: 5.91-24.42) P0.00001 心肌坏死  OR=2.20 (95%CI: 0.93-5.22) P=0.05 所有事件  OR=8.00 (95%CI: 3.36-19.05) P0.00001 Am Heart J 2007;154:221231 常用血小板功能检测方法的比较 优点 缺点 预测临床事件 ASA Clop 光学血小板聚集性测定 以往的金标准，设备要求低，价格最便宜 重复性差，需血量大，需制备血小板富集血浆，耗时多 可 可 可 阻抗法血小板聚集性测定 全血测定，简便易行 需血量大，耗时，电极维护要求高，价格贵 可 可 可 血栓弹性图 全血检测 与标准方法的相关性存在争议 可？ 可 可 Verifynow 操作简便，需血量少，全血检测，无需处理血样，床旁检测 无调校方法 可 可（AA） 可（ADP） 血管舒张因子刺激磷酸蛋 白（VASP） 临床与是实验室符合率高，P2Y12受体特异 需流式细胞仪 可 不可 可 抗血小板药物抵抗的可能机制 治疗反应性 下 降 依从性差/剂量不足 药物相互作用 基础血小板高反应 基因多态性 临床危险因素 药物吸收的个体差异 布洛芬与阿司匹林 NEJM 2001; 345:1809-17 Lancet 2003;361:573-4 ASA与COX-1不可逆结合，阻断AA生成TXA2；布洛芬与COX-1可逆结合，减弱ASA的作用 ASA+布洛芬 (存活率下降) ASA 药物相互作用与抗血小板药物抵抗 主要机制分为两类： 1. 由于PPI可以抑制胃酸分泌，使胃内pH发生改变，因而影响药物吸收； 2. 由于PPI主要通过肝药酶CYP450代谢，因而能影响经CYP450代谢药物的代谢。 PPI对阿司匹林作用的影响主要是与第1种情况有关 /detail/22817.html 朱珠，等.药物不良反应杂志.2005;7(2):81-90. 与PPI相互作用 氯吡格雷 CYP2C19 活性代谢产物 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 CYP2C19 代谢 竞争性抑制 PPI与氯吡格雷 氯吡格雷 CYP3A4 活性代谢产物 阿托伐他汀 辛伐他汀 CYP3A4 代谢 竞争性抑制 他汀与氯吡格雷 基因多态性与抗血小板药物抵抗 COX-1 GPIIb - IIIa 信号传导通路 TXA2 阿司匹林 AA COX-2 CYP2C19 P3A4 氯吡格雷 代谢产物 研究靶点多 多为单基因研究 目前仍无确切证据 ADP受体 P2Y12 ADP受体 P2Y1 临床危险因素 女性 糖尿病 吸烟 代谢综合征 急性