糖尿病性心脏病 课件.pptVIP

糖尿病性心脏自主神经病变 心脏自主神经病变( c a r d i a c a u t o n o m i c neuropathy, CAN)是糖尿病的另一个常见并发症。 研究表明，糖尿病伴心脏自主神经病变的患者中， 无痛性心肌梗死、恶性心律失常、心脏性猝死的发 生率明显增加。其主要发生机制为血糖增高引起糖 代谢旁路—山梨醇旁路代谢激活，加之神经内小动 脉硬化及糖基化的作用，进而引起神经轴索变性、 神经纤维脱髓鞘，导致自主神经病变，早期以迷走 神经损伤为主，后期迷走、交感神经均受累。 目前，心率变异性(heart rate variation, HRV)已被公认为判断自主神经系统损害最准确、最敏感的指标。 Monteagudo等的研究显示，糖尿病伴自主神经病变组检获舒张功能不全者高达59%，而无自主神经病变组仅为8%。 研究还发现，随自主神经病变的进展，糖尿病患者的存活率由85%降至44%。 糖尿病心脏自主神经病变 已确诊糖尿病； 静息时心率超过90次/分，或心率快而不稳定，不易受各种条件反射的影响； 深呼吸时或立卧位时心率差小于10次/分； 发现体位性低血压；发生无痛性心肌梗死； 伴有其他自主神经受损的表现，如面部和上肢多 汗、厌食、腹胀、尿潴留或尿失禁。 辅助检查 1、心电图检查 S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平双相或倒置 2、必要时可进行24小时动态心电图和(或)心脏负荷试验(如活动平板试验、踏车运动试验、心房调搏异丙肾上腺素静脉滴注、二阶梯运动试验等)。 3、X线、心电图、超声心动图和心向量图检查提示心脏扩大，心肌酶检查对心肌梗死可起辅助诊断作用 4、CT检查 心脏形态、心功能、心肌组织检查和心肌灌注的定量和定性分析，确定有冠心病的存在 5、磁共振成像提示心脏大血管病变和清楚的心肌梗死部位；PET可显示早期心肌代谢异常但价格昂贵经济条件许可者可以选用。 6、放射性核素心脏显像 包括静息时心肌显影和结合运动试验的动态显影。有201Tl或99mTc-MIBI使正常心肌显影而缺血区不显影的“冷点”显影法，和用99mTc焦磷酸盐使新近坏死的心肌显影而正常心肌不显影的“热点”显影法，进行心梗定位和冠心病的早期诊断。较新的显像法包括单光子发射计算机断层显像。 7、冠状动脉造影 是诊断冠状动脉粥样硬化性病变的金指标，可明确诊断并定位指导选择治疗方案，判断预后，但应注意X综合征患者可有典型心绞痛表现，但冠状动脉造影结果可能为阴性，因其可能由小血管痉挛所引起。 双源CT使用两套X线源和探测器系统，在更短时间里为病人提供更精确细致的无创性检查，特别是在心脑血管成像检查方面具有突出优势。可以替代血管造影检查。可以同时提供双能量扫描，在一次扫描中，可以得到同一解 剖 部位两种不同信息，临床应用开辟新领域。糖尿病心脏病提供检查手段 糖尿病冠心病治疗 糖尿病并冠心病的治疗策略主要分两大类： 一类是药物治疗，包括生活方式干预、血糖控 制以及降压、调脂、抗血栓、抗心肌缺血等； 另一类是血运重建治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)。 UKPDS的结果表明，严格控制血糖可大大减少微血管病变的发生，而对大血管并发症的作用有限(P =0.052)，但对不同血糖控制水平的观察性的研究却证实，控制高血糖者大血管并发症(包括心肌梗死、卒中、周围血管病变、心衰)均减少。 国内外相关指南均强调控制血糖的同时积极控制血压、血脂等冠心病常见危险因素的重要性。 2007年ESC/EASD指南对糖尿病伴冠心病患者推荐的血压、血脂和血糖治疗目标： ①血糖：空腹血糖＜6.0mmoL/L、负荷后2h血糖7.5～9.0mmol/L(1型糖尿病)或＜7.5mmoL/L(2型糖尿病)、HbA1c≤6.5%；②血压＜130/80mmHg；③血脂：LDL-C≤1.8mmoL/L、TG＜1.7mmoL/L、 HDL-C＞1.0mmoL/L(男)或＞1.2mmoL/L(女)。 冠状动脉造影结果显示糖尿病合并冠心病患者多支病变及左主干病变发生率较高，且多合并远端分支病变和较重的粥样斑块负荷，血管发育偏细小，侧支循环发育较差。美国国立卫生研究院开展的BARI(Bypass Angioplasty Revascularization Investigation)研究显示，PCI的远期死亡率及心肌梗死发生率与冠状动脉旁路移植术无明显差异，而在糖尿病患者中CABG的存活率明显高于PCI。 金属裸支架(BMS)时代多个大样本随机对照研究结果表明，糖尿病合并冠心病的多支血管病变患者，PCI无论在心绞痛症状的缓解、术后心脏事件的发生率还是远期生存率方面均劣于CABG。 对于单支病变而言，糖尿病与非糖尿病患者的血运重建术疗效近似。 B