新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt.ppt

新生儿坏死性小肠结肠炎诊治新进展 张宇和 新生儿坏死性小肠结肠炎(Neonatal necrotizing enterocolitis ,NEC) 临床上以腹胀、呕吐、便血为主要表现； 腹部X线平片以动力性肠梗阻，肠壁囊样积气，门静脉积气为特征； 病理以回肠远端和结肠近端的坏死为特点。 本病在近20年来有增加趋势，主要是NICU的建立，早产儿特别是极低出生体重儿存活率增高，故本病发生率也随之增加。在极低出生体重儿中，死于NEC的患儿占早产儿死亡总数的10%。 极低出生体重儿的NEC发病率 荷兰 6% ( 4%疑诊、 2%确诊) 美国 27% (17%疑诊、10%确诊) 加拿大 10% (确诊) 澳大利亚 13% (17%疑诊、10%确诊) 据报道，住院病人中新生儿NEC总发病率为4% （1~6%） 危险因素 早产 围产期窒息 感染 RDS 脐动静脉插管术 低温 休克 缺氧 先天心 （如PDA等） 红细胞增多症 贫血 快速换血 先天性胃肠道畸形 喂养过多、增加过快 【病因与发病机制】 肠上皮屏障不成熟 不成熟的肠道对高分子物质有较高的通透性，因此新生儿肠道对细菌等病原体也易通透，促进细菌附着于肠上皮。当肠粘膜屏障受破坏时，肠内细菌可穿过肠壁进入血液或肠系膜淋巴结，引起败血症。 肠腔发育不成熟 分泌的胃酸较少，小肠表面微绒毛少，各种消化酶分泌少，酶的活性低，对各种毒素的水解能力下降，故肠道易受损害。胃肠蠕动能力差，食物易滞留，使细菌易滋长，造成食物发酵、肠胀气。 新生儿出生后，肠内很快出现细菌，如因某些原因发生肠内菌群失调，过度繁殖的某种肠道菌群较易侵入肠粘膜引起炎症。炎症介质可激活血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）和其他细胞因子，与前列腺素等参与诱发NEC的共同通道导致肠道损伤。 内毒素也参与NEC发病机理的共同通道。内毒素激活巨噬细胞产生TNF及PAF，二者协同诱发肠道损伤。PAF可激活白细胞三烯（LT）释放，引起局部动脉收缩致缺血。 克雷白氏杆菌等细菌在糖类存在下迅速繁殖，发酵产生氢气，肠壁出现囊样积气。 部分持不同意见学者认为细菌感染虽然是发生NEC的必要条件，但它不是NEC原发的原因，而是肠壁在窒息后受到缺血缺氧损伤的继发感染。 缺氧缺血 一向认为围产期窒息，肠壁缺血缺氧是发病的重要原因。因为新生儿窒息时，为了保证重要的生命器官心脑等供血，减少肠道血管血流，致使肠壁缺血缺氧，肠粘膜受损害，最终导致NEC。 有人持不同意见，他们认为肠壁缺血缺氧可能是其他因素引起的继发改变。例如细菌与内毒素侵入肠粘膜引起炎症，损伤了肠粘膜毛细血管及其内皮细胞，产生NO减少，不能维持血管正常张力而收缩，导致肠壁粘膜缺血性损伤，产生NEC。 再灌注损伤 新生儿窒息、呼吸衰竭、休克、低血压、低体温、脐血管插管、快速交换输血、红细胞增多症、先天心（如PDA）等都可引起血循环的不稳定性，使机体或某一器官缺血缺氧，恢复后可产生血流的再灌注，而加重组织的损伤。 新进展 最近国外研究NEC的发病机制中，发现血小板活化因子（PAF）在NEC的发病过程中起关键作用。 PAF的生物学特征： PAF是一种具有广泛生物活性的内源性磷脂介质，其合成受磷脂酸A2调节。 PAF在PAF-乙酰水解酶（PAF-AH）作用下，乙酰基水解为羟基，完全失去活性 。 PAF的生物效应： 促进血小板、中性粒细胞聚集； 释放氧自由基，TNF-α，白介素、花生四烯酸及其代谢产物； 促使血管扩张和通透性增加； 参予血栓形成、低血压、肺动脉高压，胃肠粘膜损害等疾病的炎症反应过程。 PAF受体（PAF-R）是一种G蛋白偶联受体，PAF与细胞膜表面PAF-R结合后，通过磷脂酰肌醇降解途径，使细胞内钙离子浓度升高，引起PAF的生物效应。 动物实验表明：注射大剂量PAF，大鼠的空肠、回肠可迅速发生肠坏死，而PCR检测发现回肠PAF-R基因转录最高，而空肠为回肠的56%。 PAF引起肠坏死的作用机制 粘附分子 活性氧 白三烯、儿茶酚胺、补体和磷酯酶A2（PLA2） TNF-α表达与NF-kB转录 粘附分子 在PAF作用下，可产生以多形核白细胞（PMN）活化、PMN与血管内皮细胞粘附为特征的急性炎症反应，而粘附分子白细胞β2整合素在炎症反应中促使两者的牢固的粘附与聚集，这表明粘附分子在肠损伤中的重要作用。 活性氧 PAF可通过蛋白水解作用促使XD向XO转化，XO利用分子氧 ，高活性超氧化物，在肠损伤发挥作用。 白三烯、儿茶酚胺、补体和磷酯酶A2（PLA2） PAF是一种血管舒张剂，但大剂量PAF却诱导产生白三烯和去甲肾上腺素，而导致