左主干病变的介入治疗精品.ppt

箴言 地上本没有路，走的人多了，也便有了路； 股市有风险，投资需谨慎。 Thank you LM末端 LM末端 左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚； 蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位应该能充分显示整个病变情况。 器械选择及手术技巧 手术路径－－与选择的器械大小及病变特点有关 尽量采用股动脉路径： －操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成； －一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。 如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。 导引导管 －－不影响冠脉灌注、避免损伤血管为原则 左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JL ST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管； 左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的Voda、XB 、EBU等导引导管。 导引导丝－－良好地支持 一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等； 对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝； 如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。 球囊－－充分预扩张 一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良； 预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间10秒，压力6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症； 如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。 支架－－良好的支撑 植入支架的时间10s，压力12atm~16atm，用于开口病变的压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架； 直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架； 支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变; LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。 不同病变的处理原则 LM-PCI－－左主干开口病变 选择7F带侧孔的导引导管； 应用短时、高压预扩张； 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。 LM-PCI－－左主干开口病变 LM-PCI－－左主干干段病变 如无钙化且主干长度＞8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止。 LM-PCI－－左主干干段病变 LM-PCI－－左主干远端分叉病变 分叉病变PCI（病变部位、特点决定） －边支（LCX/LAD）是否会发生闭塞； －1个支架/2个支架； 根据病变的不同形态灵活掌握。 影响无保护左主干介入治疗成功率的因素 年龄75岁； 左心功能不全，LVEF40%； 严重钙化； 左主干分叉病变； 术者经验。 术前、术后处理 术前术后处理 阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。 病例及病例讨论 病例1 男性，54岁，快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。既往HBP病史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl。LVEF65％。 病例1 －－LM体部局限病变，狭窄90％ 病例1－－6F JL4ST－Supersoft－BX Sonic 4.0×8mm 病例1－－手术技巧提示 选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或左主干夹层； LM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑力差的缠绕支架； LM体部支架定位以不影响LM远端三分叉和LM开口并完全覆盖病变为宜； 支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂，判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参