如何填写新版住院病案首页精品.ppt

死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 同意尸检填1.是； 不同意尸检填 2.否. 非死亡患者应当在“囗”内填写“—”。 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。有：1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh“根据患者血型检查结果填写。有： 1.阴；2.阳；3.不详；4.未查。 签名 可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。1.医师签名 要能体现三级医师负责制。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 2.责任护士 指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员 指负责病案编目的分类人员。4.质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期 由质控医师填写。 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。由编码员填写。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术级别 指按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立手术分级管理制度。 根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 手术及操作名称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。 表中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。切口愈合等级 用切口类别∕切口愈合等级来表示。如：Ⅰ∕甲 Ⅰ∕乙 Ⅰ∕丙 I/其他 Ⅱ∕甲 Ⅱ∕乙 Ⅱ∕丙 II/其他 Ⅲ∕甲 Ⅲ∕乙 Ⅲ∕丙 III/其他 1.切口类别 分四类： 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。如:经脐单孔腹腔镜手术等。 I类切口 即无菌切口：如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术。 II类切口 即可能感染的切口：如会阴部及阴囊等不易彻底消毒的皮肤切口。 III类切口 即感染切口：如各个系统或部位的脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等。 2.切口愈合等级 分四级： 甲级愈合 切口愈合良好 乙级愈合 切口愈合欠佳 丙级愈合 切口化脓 其他 出院时切口愈合情况不确定   愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。麻醉方式 指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物 有或无、 使用持续时间及是否联合用药有无重返手术室手计划 手术名称及手术编码住院期间是否应用抗菌药物 使用持续时间及是否联合用药是否实施临床路径管理 是否完成临床路径 退出路径原因 是否变异及变异的原因 会诊情况 有或无 是院内会诊或外院全诊 辅助检查情况 CT、PETCT、双源CT、X片、B超、超声心动图、MRI、同位素检查。有3种情况：1.阳性 2.阴性 3.未做输血品种 红细胞、血小板、血浆、全血、自体血回输、白蛋白、其他。有无输血反应。 离院方式 指患者本次住院出院的方式。主要包括：1.医嘱离院 2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院4.非医嘱离院5.死亡9.其他 医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 医嘱转院（代码为2）:指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展的情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计