病案信息学概述 课件.pptVIP

;病案与病案信息管理的定义;病案的定义; 按照记录形式不同，病历分为：纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 ;病案名称;病案与病历的区别;病案的种类;病案质量的评价标准;病案与病案信息管理的定义;病案管理与病案信息管理的定义;病案信息管理包括： ①病案组织管理 ②病案质量管理 ③病案技术管理 ④疾病分类和手术及医疗操作分类管理 ⑤病案统计信息管理 病案信息管理是病案管理的更高阶段，目前我国已从病案管理过渡到病案信息管理阶段。 ;病案管理≠病案信息管理 病案信息管理≠医院信息管理 病案信息管理≠卫生信息管理 ;病案信息学;病案信息学;病案与病案信息管理的定义;病案的作用;医疗作用;研究作用;教学作用;医院管理作用;医疗付款作用;医疗纠纷和医疗法律依据作用;历史作用;病案与病案信息管理的定义;病案信息管理工作的范畴;病案信息管理工作的范畴;病案与病案信息管理的定义;各类人员对病案的职责;病案与病案信息管理的定义;病案信息管理的发展趋势（电子化）;;内容提要;一、电子病案产生的背景及概念;纸质病案的缺陷;4）科学分析时需要转抄，不易复制，容易出现潜在错误。 5）限于诊疗过程各个时期的记述，整个过程不能进行横向信息的比较 6）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。 ;什么是电子病案; 电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源 --------引自卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》 ; 电子病案由纸质病案演变而来，但它并不是电子化的纸质病历，它更强调满足二次利用的需求。 电子病案的真正内涵表现了下面一些特征： 在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的整个生命周期； 在内容范围上，它既包含传统意义上纸张病历记录，而且还包含检查图形、影象和出生、免疫接种、查体记录等健康信息； 在应用上，它突破了一个医院而扩展到家庭、社区乃至整个社会，能让有需要的人及时准确完整的获得患者的病案信息。;二、电子病案的发展趋势;（2）发达国家电子病历的发展情况 由于社会对电子病历的需求很高，表现在 ;美国电子病历发展历程;美国电子病历发展历程;美国电子病历发展历程;中国电子病历发展历程;中国电子病历发展历程;《计算机信息系统安全》 《计算机软件质量保证及配置管理计划规范》 《医院信息系统疾病功能规范》 《病历书写规范》 《电子病历基本规范（试行）》 《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》 《电子病历功能规范（试行）》 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准（试行）》;三 、电子病案系统功能的发展;五代电子病历模型;四、电子病案应用水平的分级;（2）我国电子病历应用水平评价;应用水平详细等级的描述;确定考察的评分项目;考察项目的作用;有效应用与评价方法;有效应用评分例子;基本项目和选择项目;2011年我国部分医院电子病历应用水平评价结果;2011年我国部分医院电子病历应用水平评价结果;五、电子病案的意义;国外研究应用电子病历系统的作用;应用电子病历系统提升安全与质量;（2）住院基本护理 卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知（卫医政发[2010]9号） 电子病历系统支持护理服务的落实 患者评估记录（病人管理与评估3-5级） 护理记录电子化处理（护理记录3-6级） ;（3）病案质量管理 电子病历系统支持《病历书写基本规范》的落实 各类病历内容书写时限的监控（病历质量控制2-6级） 病历各项内容的及时采集与管理（病房医嘱处理3-5级、病房检验报告3-6级、病房检查报告3-6级、检查报告3-5级、检验报告生产3-6级） ;（4）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理 医嘱、处方中药物使用记录（病房医嘱处理3-5级、处方书写3-5级） 医院内部：医嘱、处方记录 卫生管理部门：报送原始数据，统计分析 微生物检验信息记录与传送（病房检验报告3-6级、门诊检验报告3-6级、检验报告生产3-6级） ;（4）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理 合理用药检查（病房医嘱处理4-6级、处方书写4-6级、门诊药品准备与调剂4-6级、药房药品准备4-6级） 处方点评