心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略以及时机.ppt

急性心肌梗死后室间隔穿孔 治疗的策略与时机（及6例手术病例分享）The treatment?strategy and timing of ventricular septal rupture?after acute myocardial infarction 洛阳中心医院心脏外科 陈兴澎 （一）定义 急性心肌梗死后室间隔穿孔 (Ventricular Septal Rupture After Acute Myocardial Infarction) 发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。 （二）历史进程 1874年Latham首先描述这种病理改变 ； 但直到1923年Brunn才首次做出临床诊断； 1957年，Cooley和他的同事首次对心梗后室间隔穿孔患者行外科治疗，他们在患者心梗后11周进行手术，但患者在术后6周死亡； 1963年，美国著名的Mayo诊所首次报道了术后长期存活的病例。 1987年，David团队报道针对此种病变的自体心包修补术。 （三）发病率及相关危险因素 在溶栓再灌注治疗出现之前，急性心梗后室间隔破裂的发生率约为1％-3％。随着溶栓等再灌注治疗开展，其发生率降至0.2%；发病多在心梗后3-5天，通常认为心梗后2周为高风险期。 危险因素：包括高龄、高血压、女性、 较差的Killip心功能分级、既往心梗病史、梗死再灌注的时间及住院后增加的基础心率数值等。 （四）病理改变 穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。 在无再灌注治疗的情况下，梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，它们凋亡后可释放溶解酶，加速梗死的心肌破坏。 梗死坏死心肌（左）；正常的心肌（右） （四）病理改变 由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。 分流：左向右分流：程度由室间隔穿孔大小、肺 循环阻力、二者比值和左右心室功能决定。 心肌梗死后室间隔穿孔 （五）位置分型 （1）心尖缺损型 包括右室、室间隔和左室心尖部的缺损，通常由于左前降支末端梗死造成。 （五）位置分型 （2）室间隔前部缺损型 主要包括室间隔前部及左室游离壁前部的缺损。 （六）临床诊断 根据临床症状及心脏超声、影像、造影检查诊断。 1.先兆症状：梗塞后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音等。 2.穿孔后症状： 突然低血压，急性右心衰竭，病情可突然恶化。 重要体征：心脏杂音！ 左胸骨下段区域，闻及新出现的全收缩期杂音，伴或不伴向腋下扩散。 二尖瓣反流也可出现收缩期杂音，很多情况下心梗病人会同时存在这两种病变。 因此，在发现上述体征时，需尽快行进一步检查明确病变！ （六）临床诊断 1.心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选： 有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、评估自左向右分流量等。 心尖四腔切面可见血栓附着 在血栓附着处室间隔穿孔：左向右分流 （六）临床诊断 2.此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。 心脏MRI可见心尖部穿孔 （七）自然病程 如不治疗干预，该病的病死率极高： 该病发生后仅75%患者在24小时内存活； 1周存活率为50%； 2周存活率低于30%； 而大于4周的存活率仅在10%~20%。 （七）自然病程 生存曲线 A 每月生存率 B 每天生存率 （八）治疗 8.1内科药物治疗 8.2主动脉球囊反搏 8.3ECOM应用 8.4介入封堵 8.5外科手术治疗 均为改善心功能的过度期治疗，为手术做准备，等待手术时机。 （八）治疗 8.1内科药物治疗 主要改善患者症状及心功能储备，为下一步介入或手术治疗创造机会。 （1）利尿治疗，减轻心脏负荷； （2）硝普钠可减少左向右分流，改善心输出量，但其亦可导致低血压，急性肾功能衰竭的患者应该禁用。 （3）合并低血压者需要正性肌力药物和多巴胺维持，但须注意左心室压力的上升可增加自左向右的分流。 （八）治疗 8.2主动脉球囊反（ Intra-Aortic Balloon?Pump ） 舒张压升高，冠状动脉灌注增加 心脏舒张期：IABP充气 心脏收缩期:IABP放气 减少心脏做功（最大）