急诊心律失常的相关治疗(宣讲)0406.ppt

血流动力学稳定规整宽QRS心动过速 持续单形室性心动过速 室上速伴差传（见室上速） 室上速伴预激旁路前传（见室上速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断: ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 心电图和食管心电图室房分离 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理 血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤 有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J） 血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤 也可首先用抗心律失常药——胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 ——需要时10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 不建议使用利多卡因 急性心律失常的处理 5. 不规整宽QRS心动过速 ——尖端扭转性室速 ——多形室速 尖端扭转性室速是靠发作 时的图形来判断吗？ 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ——伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） ——不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 QT和QTc 在心电图T波清楚的导联测量 QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算： QTc=QT（秒）/√RR（秒） QT=0.40秒 QTc=0.40/√0.8 =0.45 QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒 QTc=0.74 尖端扭转性室速持续发作 （介绍图形特点？） 在监护导联上寻找长QT 异常T波，示QT延长 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： ——有诱发因素 发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致 获得性长QT的危险因素：疾病 心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等 房颤处理流程 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联心电图 获益风险评估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 ±节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它 考虑转诊 房颤 症状 急性的室率和节律的控制 急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状 急诊房颤的血栓栓塞预防 什么患者需要考虑急诊抗凝？ ——考虑复律（无论电复律还是药物复律） ——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） ——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 > 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分 （≥2分者为高危患者） 血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用 普通肝素： 负荷量：50mg（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小