急诊心律失常的相关治疗(朱俊).ppt

1 64 室上性心律失常的治疗 房颤/房扑的转复 转复窦律药物——多非利特： ——对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂 ——转复时间多在用药30小时以内 ——对房扑似好于房颤 ——口服需数天至数周起效 ——对心功能不全者可以应用 ——剂量根据肾功能调节，125～500mcg，bid ——副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量 65 室上性心律失常的治疗 房颤/房扑的转复 转复窦律的其它药物——奎尼丁 ——第一个用于转复房颤的药物（20世纪20-30年代） ——具有转复和维持窦律作用 ——上世纪80年代后少用的原因 ⑴消化道症状明显（腹泻、低钾） ⑵ 血小板减少 ⑶加重或诱发收缩期心衰 ⑷QT间期延长，诱发Tdp（3% ± ） ⑸胺碘酮、β阻滞剂的应用 66 室上性心律失常的治疗 房颤/房扑的转复 转复窦律药物——奎尼丁 现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用 PAFAC试验(848例成功转复窦性者) 入选：AF史< 1年，轻度HF 50%、瓣膜病40％、冠心病30％ 分组：① Sotalol 320mg/d； ② 奎尼丁＋维拉帕米 480mg+240mg/d； ③ 安慰剂 结果：维持窦律一年者，Q+V占61％，S为51％，pl 23% Tdp S 占2.3％ Q+V占 0％ 结论：Q+V优于Sotalal 和安慰剂 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394) 67 室上性心律失常的治疗 房颤/房扑的转复 转复窦律药物——普罗帕酮： ——对新近发生的房颤转复有效 ——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差 ——作用较快：口服2～6小时，静脉更快 ——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD ——剂量：口服450～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟 68 室上性心律失常的治疗 房颤/房扑的转复 未证实有转复作用的药物 β受体阻滞剂-艾司洛尔 钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓 洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间 达舒平、普鲁卡因胺 索他洛尔 69 病例2 经2次静脉注射美托洛尔共10mg后，心率减慢至100次/分。患者无明显不适。观察1小时后自行转为窦性心律，心电图正常，血压平稳。要求回家。 70 问题8 下一步如何处理？ A. 口服胺碘酮 B. 口服美托洛尔 C. 口服普罗帕酮 D. 不用抗心律失常药，观察 71 72 胺碘酮用于急性心律失常 73 问题9 作为抗心律失常药，你认为静脉胺碘酮： A. 有效安全，容易使用 B. 有效安全，但使用太复杂 C. 有效，但副作用太多 D. 效果可疑，副作用太多 E. 没用过（或使用不多），不了解 74 多通道作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。 ——钠通道阻滞(轻度) 具有使用依赖性，但不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 胺碘酮的作用特点 75 胺碘酮的作用特点 多通道作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速 ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于VT/VF防治， 76 抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 胺碘酮的药理作用 77 血流动力学作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 胺碘酮的药理作用 78 胺碘酮的心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 79 胺碘酮的不同剂型与作用 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心