急诊抗心律失常药物的实际应用.ppt

心律失常的急诊处理 上海市第六人民医院 心内科 张庆勇 房颤的定义和分类 分类： 1. 初发房颤（initial AF）为初次发作的房颤 2. 阵法性房颤（paroxysmal AF）能自行转复，时间小于7天，一般小于48小时。超过48小时，考虑抗凝治疗。 3. 持续性房颤（persistent AF）不能自行恢复，需要电复律或药物复律而时间一般大于7天以上。 4. 长程持续性房颤(long-standing persistent) 房颤时间大于等于1年，拟采取节律复律的房颤。 5. 永久性房颤（permanent AF）超过1年，不再考虑导管或外科消融等复律治疗的患者。 房颤转复与预防复发的药物 静脉或口服转律 慢性口服预防复发 I c 类 氟卡尼 1.5~3.0mg/kg 静脉滴注10min 口服200~400mg 150~300mg /D I c类 普罗帕酮 1.5~2.0mg/kg 静脉注射10~20min 400~600mg/d III 类胺碘酮 5~7mg/kg 静脉注射30min 至1.2~1.8g/d 伊布利特 1mg 静脉注射10min 可重复使用 400~1200mg/d 7d 改为100~300mg/d Vernakalant(维那卡兰）选择性心房离子通道混合性钠/钾通道阻滞剂。延长心房不应期影响传导，对心室传导没有影响。这一新的静脉注射抗心律失常药，该药物被批准用于发作≤7天或心脏手术后≤3天的AF 。 新发或阵发性房颤的处理流程 血流动力学不稳定 急救 医生/患者 选择 是 否 电转复 电复律 药物复律 结构性心脏病 重度 中度 无 静脉胺碘酮 静脉伊布利特 venakalant 静脉氟卡尼 伊布利特 普罗帕酮 氟卡尼 普罗帕酮 静脉胺碘酮 静脉胺碘酮 新发房颤 房颤的直流电复律 急诊电复律适应证 1、伴心肌缺血、低血压或心力衰竭的快速性房颤（I,C） 2、预激综合征伴极快心室率、血流动力学不稳定（ I,B） 3、对房颤持续大于48小时有血栓栓塞危险者，开始肝素与华法林治疗。 选择性电复律（短于7天） 1、无结构性心脏病者可用普罗帕酮加β受体阻滞剂或异搏定防心室率过快。 2、对房颤持续大于48小时有血栓栓塞危险者，开始肝素+华法林治疗。 选择性电复律（长于7天） 1、先给予抗凝剂4周，INR2.0~3.0。如果某次INR小于2.0则重新开始。 2、排除甲状腺功能亢进。 3、给予胺碘酮800-1600mg/d治疗1周，继以200~400mg/d治疗。 4、对于无器质性心脏病者亦可以普罗帕酮（I,C） 复律后处理 药物转律或导管消融成功后维持抗凝至少6个月，但是房颤发作无规律可长期抗凝治疗。 房颤的2012ESC 指南亮点 1.由于阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷疗效差且增加出血风险，故仅推荐用于拒绝接受口服抗凝药物（OAC）治疗的房颤患者； 2.对于卒中低危患者的评估，CHA2DS2-VASc评分方法较CHADS2评分更为准确； 3.年龄<65岁的孤立性房颤患者无需抗凝治疗； 4.CHA2DS2-VASc评分为1分时可考虑OAC治疗，CHA2DS2-VASc评分>1时推荐予以OAC治疗； 5.达比加群、利伐沙班或阿哌沙班具有更佳的疗效与安全性，且服用方便，在多数患者中可考虑替代华法林； 6.对于轻微或无器质性心脏病者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或vernakalant进行药物转复； 7.阵发性或持续性房颤患者可使用决奈达隆进行节律控制，但对于永久性房颤患者或中重度心衰患者禁用决奈达隆； 8.有症状的阵发性房颤经药物治疗后复发者，推荐进行导管射频消融治疗； 9.阵发性房颤患者若更愿意接受导管射频消融而非抗心律失常药物治疗时，可将导管消融作为一线治疗； 10.进行导管消融的房颤患者，不应中断华法林治疗。 室上性心律失常的急诊处理 阵发性室上性心动过速 ① 腺苷 6mg 静推，如无效1~2min 后重复 ② 维拉帕米 5~10mg稀释后静推3~5min ③ 有心衰的折返性室上心动过速应用 西地兰或胺碘酮 ④ 心律平 70m