激素在肾脏疾病中的合理实际应用.pptVIP

狼疮性肾炎 诱导缓解 泼尼松：1mg/kg/d x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)， 肾外严重病变 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 疗程 维持缓解 小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年？？？ 常见继发性肾病综合征 糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、肾淀粉样变：MP方案 马法兰（0.15mg/kg/d） ＋泼尼松(0.8mg/kg/d) 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关 乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎) 病毒复制 时首选积极抗病毒（B） 肾病综合征：可试用激素或 联合免疫抑制剂 密切观察病毒复制情况 原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 急进性肾炎(RPGN) 其他肾小球疾病引起的ARF 急性药物过敏性间质性肾炎 肾活检证实后及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周 其它自身免疫性间质性肾炎 如：TINU综合征 (肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征) 激素用量、疗程依病情酙定 药物(新青霉素I)过敏反应性肾小管间质肾炎.弥漫性肾间质炎症。 HE x 110 急进性肾炎（RPGN） 分为三型 I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等） III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害） 甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠 　　　　适于I、II、III型 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程 　　　 　　　　并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 　　　　　病程、细胞新月体多少 　　　　　年龄、一般状态,不良反应的耐受程度 　　　　后续口服泼尼松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 　　需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ） 肾小球疾病引起的ARF 急性肾小球肾炎 新月体性肾炎 原发性肾病综合征 其它继发性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病 HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎 血栓性微血管病 糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点 ①较大剂量 ②较长疗程 ③肯定的毒副作用 个体化衡量 治疗疾病 控制减轻 蛋白尿 副作用发生 可能性和 承受能力 尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用 有益于提高患者肾脏和整体的生存质量 糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 绍兴市人民医院 肾内科 李青华 病 例 1 男性，19岁 一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征。 用泼尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后“痊愈”。此后十个月中二次减药至20、30mg/d以后即“复发”。 目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg，空腹血糖8.2 治疗中的经验教训？下一步怎么办？ 病 例 2 52岁，男性 一年前下肢肿、乏力，有时心慌。 血压92/64mmHg，下肢明显水肿。 尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。 应用泼尼松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g。 下一步怎么办？ 抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8, IFN-α, IFN-β, MCP 2~4 上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ 抑制NF-?B 抑制烷酸产物 降低血管通透性 机 理（一） 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 免疫抑制 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面 机 理（二） 糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一 临床常用各种糖