云南省医院统一入院记录格式.docVIP

姓名： 出生地： 性别： 婚姻状况： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 职业： 病历陈述者： 主 诉：（指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）。 现病史：（指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。） 既往史：（指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）。 个人史：（记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。 家族史：（父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 ）。 以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系： 体 格 检 查 体温 ℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。 肺脏：视诊: 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏：视诊：心前区 。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm，剑下 见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。 叩诊：心浊音界 扩大。 听诊：心率 次/分，节律 。 杂音， 心包摩擦音。 周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。 脉搏短绌， 交替脉。 腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他 。 触诊：腹 ， 压痛， 反跳痛， 包块，肝脏剑下 cm，右肋下 cm，边缘 ，质地 ，表面 ， 压痛，胆囊 触及，莫菲氏征 ，脾脏 触及，双肾 触及，季肋点 压痛，输尿管点 压痛。 叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛，移动性浊音 。 听诊： 肠鸣音 ， 血管杂音。 肛门直肠、外生殖器： 。 脊柱、四肢：脊柱 畸形， 侧弯， 压痛， 叩痛，活动度 。 杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 。 水肿。 神经系统：生理反射： ， 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：（应当根据专科需要记录专科特殊情况） 辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 初步诊断：（