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危险废物（含医疗废物）经营单位经营活动情况记录
附件一
2013 年危险废物 （含医疗废物 ）
经营单位经营活动情况记录报表
表 2.1 危险废物经营单位基本情况表
1 单位名称/法人名称
2 单位负责人/法定代表人
省(区、市) 地(区、市、州、盟)
3 住所及邮政编码 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号
邮政编码：
省(区、市) 地(区、市、州、盟)
4.1 地址
4 经营 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村) 、门牌号
设施
4.2 行政
4.3 经纬度
区划代码
5 经营方式 8.1 总规模
8 核准经营规
6 有效期限 8.2 其中：利用规模
模：吨/年
7 发证日期 8.3 其中：处置规模
9 许可证编号 12.1 总规模
12 2012 年实
10 发证机关 际经营规模： 12.2 其中：利用规模
吨
11 经营单位类别 12.3 其中：处置规模
13.1 制定意外事故的防 13.3 事故
13.2 演练情况
范措施和应急预案情况 发生次数
14 建立危险废物经营情况记录簿情况
15 总产值(万元) 16 职工总人数
17 联系人： 电子邮箱：
电话： 传真： 手机：
18 声明：表 2.1-2.3 及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。
单位负责人/法定代表人签名：
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