警示的案例1doc.doc

案例1、暖气片烫伤事件 10年前一小儿住院，所住病床靠近暖气片，一日患儿在自行玩耍时，偶然臀部靠近暖气片，大哭，其母迅速将患儿抱起，检视患儿双侧臀部被烫伤，大小约3cm×3cm，表皮红润，立即联系外科会诊，结论为为Ⅰ度烫伤，立即给予局部涂抹烫伤膏，5天后治愈出院。 讨论：暖气片离病床较近时，要加强安全防护，在病床与暖气之间加挡板，并对患儿家长加强安全宣教，勿让患儿靠近暖气，以免烫伤。 案例点评 教训警示 案例2、热水袋烫伤事件 2年前一小儿因患支气管肺炎在儿科住院治疗。某日，患儿腹胀哭闹不安，甲护士执行腹部热敷医嘱给予热水袋热敷。发放热水袋时，未向家长强调水温不能超过60℃，也未亲自为其灌好热水，家长将暖壶内刚打好的开水灌入暖水袋内，用毛巾包好后，敷于患儿腹部。十分钟后，乙护士在为患儿进行头皮静脉穿刺时，患儿哭闹不止，家长协助固定头部，热水袋从毛巾内滑出滑至患儿会阴部位，家长与护士均因专注于穿刺是否成功而未发现，待穿刺成功固定好后，家长将患儿抱起，患儿仍剧烈哭闹，仔细检查发现患儿阴茎包皮部位被烫伤，达浅Ⅱ度、面积约2cm×3cm，立即联系外科会诊进行局部处理，幸好未影响患儿排尿。继续治疗6天后，支气管肺炎治愈出院，局部烫伤继续换药2周后痊愈。 讨论：1、护士应掌握热水袋的使用方法，尤其是为特殊病人使用时要加强巡视和观察；2、热水袋外应包裹毛巾，勿直接接触患儿皮肤；患儿使用时，注意水温应为50℃-60℃；3、宣传工作要及时跟进，护士要配合家长要看护好患儿，注意热水袋的位置，使用热水袋适应症缓解后，及时撤去热水袋。 案例点评 教训警示 案例3、药物领取错误事件 一住院患儿因喘息，医生下达医嘱给予布地奈德混息液雾化吸入治疗，并开具布地奈德混息液处方，护士持处方去药房领取药品，药剂士核对处方后发药，但因特布他林雾化液的外包装与布地奈德混息液的外包装相同，只是字体颜色不同，特布他林为蓝色，而布地奈德为黑色，结果所发放药物为特布他林雾化液，该护士未认真核对，直接将特布他林雾化液误当作布地奈德混悬液领回，另一名执行雾化医嘱的护士在为患儿雾化时发现药物不对，才避免了差错发生。 讨论：查对制度每天、每时、每刻都在进行，有时看起来很繁琐，有时甚至觉得很没有必要，但疏忽往往就会造成不可挽回的差错发生，所以严格落实查对制度必须要一丝不苟地贯穿于工作始终。 案例点评 教训警示 案例4、执行医嘱错误事件 某护士在执行一名患儿的长期医嘱时，医生的字迹较为潦草，氨溴索15mg一日二次静点，错看为一日一次静点。该医生以往的用药习惯也是一日一次静点。护士凭经验认为就是一日一次静点，未与下医嘱的医生核对，按照一日一次静点治疗并执行。当24小时总查对医嘱时，其他护士发现有误，与医生核对后确定该医生是要求患儿一日二次静点氨溴索，夜间治疗补输一次。 讨论：发现医嘱有疑义或字迹不清时，一定要当面去询问医生，核对准确之后再执行，不能凭借习惯性思维和主观臆断，否则就有可能导致差错发生。 案例点评 教训警示 案例5、意外拔除留置针事件 某患儿在住院期间遵医嘱留置留置针，护士进行血管选择后在手背静脉穿刺成功并固定留置针，之后进行输液治疗。一日在输液治疗时，患儿家长因一时疏忽未看护好患儿，结果患儿自己用牙齿将留置针咬住拔出，出血较多，护士立即给予按压出血，之后又重新选择静脉，更换留置针穿刺后继续输液治疗 讨论：患儿在使用留置针输液时，除做好局部固定外，还需加强对患儿家长的健康宣教，如果患儿自行将留置针拔出会增加患儿不必要的痛苦。 案例点评 教训警示 案例6、医学在进步，各种精密器械、仪器越来越多，对清洗、包装、消毒、灭菌的要求也更加严格。今年，供应室引进很多新的机器，并开始对全院器械实行集中管理、集中清洗，所以各种机器的性能、各种清洗、消毒、灭菌方法等知识的掌握已迫在眉睫。3月23日，在进行环氧乙烷消毒时，对新机器不熟悉，在残气未排完时，开门取东西，幸亏机器有保护装置，打不开门，未造成环氧乙烷气体泄漏，环氧乙烷是一种无色无味的有毒气体，对人体有害，事后想起来，真是后怕。 教训：作为一名供应室护士，在科学知识不断更新的今天，必须努力学习，与时俱进，才能更好的做好本职工作。各种仪器在使用前，科室一定要制定流程，反复组织学习，严格掌握操作流程和注意事项，然后规范操作，才能杜绝各种安全隐患。 案例点评 教训警示 案例7、供应室整改后对全院器械统一进行集中清洗、包装、消毒、灭菌，随着新工作的开展，要求我们要把以前的旧思想丢掉，重新树立为临床服务的新观念，严格按照操作规程工作，不能有丝毫的马虎；但是我仍然没有彻底丢掉以前的旧思想，对自己要求不够严格，在一次包装湿化瓶时没有按照规定包装，结果造成上锅时，误当灭菌物品放入消毒锅中，结果对物品造成损坏。 教训