第2章篇 2013问诊概述发热.pptVIP

40 39 38 37 36 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 1516 17 天数 稽留热 2)驰张热（remittent fever) 体温常在39?以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但最低温度仍高于一般正常水平。 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。 40 39 38 37 36 驰张热 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 第2章 问诊 问题： 1、问诊的定义？方法是什么？ 2、问诊获得的健康资料属于哪种性质？ 第1节 概述 问诊的方法与技巧 问诊的内容 问诊的目的 获得健康史资料，获取有助于确立护理诊断的重要依据。 与护理对象建立良好护患关系。 创造有助于患者治疗、康复的环境。 为进一步身体评估提供线索。 （一） 准备阶段 1、安排环境：让患者感觉舒适，保证其私密性。 2、参阅资料：交谈之前应查阅患者现有资料。 3、确定目的：交谈要有明确的目的性，并从属于健康评估的总目的。 4、自我介绍：礼节性交谈，说明目的、态度亲切。 一、问诊的方法与技巧 （二） 实施阶段 1、一般从主诉开始，逐步深入，有目的、有序的进行。 主诉：为评估对象在本次发病中感受到的最主要的、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也就是本次就诊最主要的原因。 2、注意运用问诊技巧： 提问先选择一般性易于回答的开放性问题，细节可采用直接提问或选择性提问。 避免诱问和专业术语提问，语言通俗易懂。 核实健康资料的准确性的方法：澄清、复述、反问、质疑和概括。 涉及隐私，应依法为其保密。 1、一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯、 民族、婚姻、职业、文化程度 工作单位、家庭住址、联系方式 入院日期及诊断、资料收集日期 病史来源及可靠程度。 2、主诉： 言简意赅，注明主诉自发生到就诊的时间，避 免使用病名或诊断术语。 3、现病史：围绕主诉详细描述评估对象自患病后健康问题发生、发展、演变和诊治、护理的全过程, 是健康史中的主体部分。 包括：1）起病情况 2）主要症状的特点 3）病情发展与演变 4）伴随症状 5）诊治和护理经过 起病时的时间 发病缓急 原因及诱因 出现的部位、性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 与主要症状同时或先后出现的症状 诊疗时间、治疗和护理措施及效果等 主要症状的变化 按出现顺序描述 4、既往健康史：关于评估对象过去健康状况的资料。 一般评价 既往病史：患病史、外伤史、手术史、居住地的主要传染病和地方病史 预防接种史 过敏史等 5、成长发展史： 生长发育史、婚姻史、月经史、生育史等 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 记录格式 6、家族健康史： 7、系统回顾：询问评估对象有无各系统或与各健康功能型态相关的症状及其特点，全面、系统评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。 1）功能性健康型态回顾 2）身体-心理-社会系统回顾 选择题 1.下列哪项是属于暗示性提问或套问？( ) A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗 E.您曾经有过类似的腹痛吗？ 2.下列哪些是特定意义的医学术语?（ ） A.咳嗽、咳痰 B.鼻衄 C.澹妄 D.咯血 E.腹泻 1.问诊的方法与技巧。 2.问诊的主要内容。 3.主诉的书写格式。 4.系统回顾方法。 重点提示 第2节 常见症状问诊 一、发热 (fever) 病例2-2 吕某，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战、高热，体温一直在39.2℃～40.3℃之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。问题： 1.该患者的发热病因及机制可能是什么？ 2.该患者是什么热型？ 3.主要护理诊断是什么？ 定义 正常人的体温受体温调节中枢调