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18．腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无 论住院或门诊病人，一旦出现了提示 腹水感染的症状、体征或实验室检查 异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、 肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白 细胞增加，则应重复放腹水； 建 议 建 议 19. 如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。 20. 病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但 有感染的症状体征(体温100华氏度或 37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。 继发性腹膜炎的鉴别 游离性腹腔脏器穿孔的特点： 1. PMN≥250/mm3； 2. 革兰氏染色和培养有多种细菌； 3. 总蛋白＞1g/dL； 4. LDH超过血清正常值上限； 5. 葡萄糖＜50mg/dL； 6. 腹水CEA(癌胚抗原)大于5ng/ml； 7. 腹水ALP大于240u/L； 建 议 22．当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm3(0.25×109/L)，应当 进一步检测总蛋白、LDH、糖及革 兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继 发性腹膜炎； SBP的预防 1. Norfloxacin：每日400mg口服可以成功 地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者， 既往曾有SBP患者。 2. Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可 用于预防静脉曲张出血后的SBP。 3. Ofloxacin：400mg/日； 4. TMP/SMZ：每周5次双倍剂量，预防肝 硬化腹水患者的SBP。 谢 谢 Thanks 肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗 AASAD临床指南(2003) 背 景 1. 肝硬化是美国所有疾病死亡原因 的第10位； 2. 腹水在肝硬化的常见合并症中排 第1 位，其他两种分别是肝性脑 病和消化道出血； 3. 50％的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个 合并症是腹水； 4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50％的患者在出现腹水的2年后死亡。 5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植； 背 景 诊 断 腹水的病因85％是肝硬化， 其中 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得 注意。15％为非肝脏原因：癌肿 腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎 等为常见的非肝脏原因性腹水。 诊 断 当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 并检测移动性浊音。如能叩出两胁 浊音，腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音，则腹水的可能性 10%。 诊 断 腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。 腹水检测项目 1. 细胞计数(PMN); 6. ALP; 2. 总蛋白； 7. CEA; 3. 白蛋白； 8. 葡萄糖； 4. 细菌培养； 9. 细胞学检查； 5. LDH； 10. 分枝杆菌培养； 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) (Serum-Ascites Albumin Gradient) 在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白， SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 如果：≥11g/L，漏出液，为门脉高压腹水； ＜11g/L，渗出液，为其他原因腹水； 在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。 细菌培养 应将腹水标本立即装入血培养瓶中 送检，可以提高培养的阳性率。 建 议 1. 住院病人和新发生腹水的门诊病 人应当做腹腔穿刺以获取腹水标 本送检； 2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少见， 因此没有必要在穿刺前预防性给 予新鲜冻干血浆或血小板； 建 议recommendations 3. 基本的腹水实验室检查应当包括 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋 白定量和SAAG： 4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养； 腹水的治疗 针对病因