护理书写与法律问题.ppt

护理文书与 法律问题 内容提纲 社会的法治化对护理病历的影响 新医疗模式下护理病历的价值和意义 护理病历书写现状 在现有法律框架下我们该怎么做？ 一张图片 一组数据 2013年全国医疗卫生机构的门诊量是73亿人次，统计到的医疗纠纷是7万件左右 全国医疗纠纷案件以每年11%的速度递增。近期国内发生的多起针对医务人员的恶性伤害事件，使医患矛盾更加尖锐。 山东省医学会对近200起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现， 1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。 一个案例 案 例：封存病历无医嘱单，患者维权医院败诉 【裁判结果】：根据鉴定意见，云南某某医院封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单。因为医嘱单分为长期及临时医嘱单，能够客观及时记录对病人的诊疗过程，而按照规定填写并妥善保管医嘱单属于医疗机构的法定义务，由于被告封存的病历资料中缺乏长期及临时医嘱单，导致鉴定人对是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。因云南某某医院对张某的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定被告对原告的诊疗有过错。 社会的法治化对护理病历的影响 护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在全院期间的客观记录，在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。  一个至关重要的话外题 何为法治？ 法治两重含义：良法和守法的结合 民事诉讼中证据的种类 书证 物证 视听资料 证人证言 当事人陈述 鉴定结论 勘验笔录 病历作为民事诉讼证据的应用 病历属于民事证据中的书证，记载的内容来证明案件事实 有国家实行书证优先主义，我国法律也承认书证证明的显著性 病历作为民事诉讼证据的应用 病历作为书证实现证据效力，必须具备两个条件： 一是：病历是真实的（形式上的证据效力） 二是：病历所记载的内容对待证事实能够起到证明作用（实质上的证据效力） 护理病历作为民事诉讼证据的应用 护理记录是支持医患关系的最关键证据。 护理记录是病历的重要组成部分。作为法律性文件，护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任. 传统医疗模式下护理病历的意义和价值 医疗资料的收集和保存 医疗信息的传递和共享 医学思维的训练和养成 新医疗模式下护理病历的内容和意义的变化 原来的病历内涵价值继续存在但发生微妙的变化 护理病历在新的医疗模式下出现了新的内涵 新医疗模式下医疗护理病历的内容和意义的变化 一、护理病历成为记录 法律证据的文书 医疗纠纷认定的证据之一 内部责任分配的证据 对第三者的证据 新医疗模式下医疗护理病历的内容和意义的变化 二、护理病历成为记录隐 私信息的文书 病历内容作为医疗资料的公开和病人隐私信息保密性之间的矛盾 新医疗模式下医疗护理病历的内容和意义的变化 三、医疗护理病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中一某部分内容作为依据（如医嘱单） 一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物的使用协议） 案例：病历缺页 医院无合理解释被判赔偿 产妇因子宫被切除状告医院。 法院认为：经吉安市医学会鉴定，被告医院在对张某进行的手术符合临床规范，不属于事故。但被告保管的原告病历出现缺失一页且有少量涂改痕迹的情况，应认定被告在原告整个诊疗过程中需承担20%责任， 案例：患者术后发现尿漏 医院为病历管理缺失埋单 法院判决：新干县某医院赔告张某医疗费等各项损失2.3万元。 理由之一： 一）两套病历记录住院时间不一致，前后矛盾。 二）两套病历谁真谁假无法判断。 三）关键病历缺失，将导致本案无法进行医疗鉴定 四）开庭时病例缺页并存在涂改刮擦痕迹，被告医院对此无法作出合理解释。 相关法律法规链接—— 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第4条第8款 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 相关法律法规链接—— 《医疗事故处理条例》第28条规定 进行医院事故技术鉴定时，医疗机构应当提交手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件, 医疗机构不能如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。  相关规定链接—— 《侵权责任法》第58条第2款规定： 医疗机构有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的推定医疗机构有过错。 相关法律法规链接—— 《医疗事故处理条例》?第十条