补助金交付要项例概算払型-前桥.DOC

様式第１号 (第１面) 　　　　年　　月　　日　 　　（あて先）前橋市長 所在地 申請者　法人名 代表者　　　　　　　　　　　印　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話 交　付　申　請　書 　前橋市吹付けアスベスト分析調査費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 　１　補助事業の目的及び内容 　　　健康被害の予防と生活環境の保全を図るために行うアスベスト分析調査 　２　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円 　３　交付申請額の算出方法 （Ａ）対象経費の額　　　　　　　　　　　円 （Ｂ）補助限度額　　　　　２５０，０００円 （Ｃ）交付申請額　　　　　　　　　　　　円 （Ｃ＝Ａ又はＢのいずれか少ない額。ただし、千円未満の端数は切り捨てた額） 　４　事業の実施予定期間　　　　　年　　月　　日から 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで (第２面) ５　分析調査の概要 建築物概要 建築物名称 所在地 建築年月 年　　月 建築物用途 構造 造　　階建（地上　　階?地下　　階） 規模 延べ面積　　　　　　　　㎡ 設計図書 の有無 □有（建築確認　　　　年　　月　　日　第　　　号） □無 調査箇所 室名称 部位 柱、梁、壁、天井、その他（　　　　　　　　　　　） 吹付面積 概ね　　　　　　　　　　㎡ 調査箇所の 吹付の現状 調査者 分析機関 分析機関名： 所在地： 電話番号： 分析調査 の方法 JIS　A　1481による 分析調査 の見積額 　　　　　　　　　　円（税抜き　　　　　　　　円） ６　添付書類 (1) 建築物の登記事項証明書又は所有者を確認できる書類 (2) 区分所有建物の共用部分の場合は、区分所有者の合意があることを確認できる書類 (3) 位置図、配置図及び調査箇所を確認できる平面図 (4) 設計図書等がある場合は、調査箇所の仕様を確認できる書類 (5) 建築物の全景及び調査箇所の現状を確認できる写真 (6) 分析機関の調査仕様書及び見積書の写し (7) その他参考となる書類 様式第３号 　 　　　　年　　月　　日　 　　（あて先）前橋市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　法人名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　印　 変更等承認申請書 　　　　　　年　　月　　日付け前橋市指令（建指）第　　号により補助金の交付決定のあった前橋市吹付けアスベスト分析調査費補助金の交付申請の内容を変更したいので、下記のとおり申請します。 記 　１　変更内容 　　(1) 変更前 　　(2) 変更後 　２　変更の理由 　３　添付書類 様式第５号 　 　　　　年　　月　　日　 　　（あて先）前橋市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　法人名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　印　 実　績　報　告　書 　　　　　　年　　月　　日付け前橋市指令（建指）第　　号により補助金の交付決定のあった前橋市吹付けアスベスト分析調査費補助金の事業実績について、下記のとおり報告します。 記 　１　補助金額 　　(1) 交付決定額　　　　　　　　　　　　円 　　(2) 既交付済額　　　　　　　　　　　　円 　２　補助事業の内容 　　(1) 事業の実施内容 　　　　アスベスト分析調査 　　(2) 事業の実施期間 　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで 　３　添付書類 　　(1) 分析機関が発行した分析調査結果報告書の写し 　　(2) 建築物石綿含有建材調査者であることがわかるもの 　　(3) 分析調査の実施に係る契約書の写し 　　(4) 分析調査の経費に係る領収書の写し 　　(5) 調査箇所の採取中写真及び採取後の現場写真 　　(6) その他参考となる書類 様式第７号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　 　　（あて先）前橋市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　法人名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　印 補　助　金　交　付　請　求　書