肺栓塞Microsoft PowerPoint 演示文稿_PPT课件.ppt

呼吸循环支持治疗(2) 对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺 若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。 对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内。 * 抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 * 抗凝治疗-普通肝素 予2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1·h-1持续静脉滴注。 开始治疗最初24小时内需每4～6小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。 警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）。 * 抗凝治疗-低分子量肝素 根据体重给药，建议100 IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。 * 抗凝治疗-选择性Ⅹa因子抑制剂 磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15～20h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。 每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。 使用剂量为5mg(体重50kg)；7.5mg(体重50-100kg)；10mg(体重100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。 * 抗凝治疗-华法林 华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为3～5mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。 * 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。 * 腔静脉滤器-适应证 下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发 广泛、进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病 滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT * 溶栓治疗 溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解； 清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝； 抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合； 溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 * 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。 * 溶栓禁忌证 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。 * 尿激酶 专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。 程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析. 中华内科杂志，2002，41：6-10. * 中国专家共识推荐rt-PA用法 50mg -50mg 序贯静脉滴注2小时，第一个50mg 之后需要采集生命体征，血气，心电图，APTT * 溶栓治疗中国专家共识 尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快地溶解血栓，改善血流动力学,降低早期死亡率,减轻肺动脉内皮损伤,降低慢性血栓栓塞性肺高压、静脉曲张及深静脉瓣功能不全等的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。 * 溶栓时机 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的