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设置卫星电视广播地面接收设施 申 请 表 申请单位（个人）： 申请类别： □ 境内 □ 境外 申请日期： 江苏省广播电视局制 （一）申请单位基本情况（申请人是单位的填写下表） 单位名称 单位性质 邮政编码 单位地址 法人代表 联系电话 部门负责人 联系电话 上级主管部门 联系电话 申请个人基本情况（申请人是个人的填写下表） 姓名 （中、英文） 性别 出生年月日 身份证明 （仅填写 其中一项） 身份证 号码： 护 照 号码： 通行证 号码： 发证机关 现住地址 （二）申请业务情况 接收卫星 终端数 接收方式（仅选其中一项） □ 接收时有选择录制，只作资料留存不复制。 □ 只接收不录制。 □ 接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓）。 卫星站址 接收目的 接收内容 收视对象 申 请 理 由 申请单位（个人）盖章 年 月 日 拟定 施工单位 （签章） 单位名称 法人 联系电话 许可 证号 单位 地址 （三）审查意见 县级广播电视行政部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日 市级国家安全部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日 市级广播电视行政部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日 省级广播电视行政部门审查意见 负责人(签字) 单位(盖章) 年 月 日 注：1．本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。 2．本表及附页一式四份，所在地市、县级广播电视行政部门各留存一份，市级国家安全部门留存一份，省级广播电视行政部门留存一份。 2