施工自检报告范本.docVIP

编号： 曳引驱动电梯 施 工 自 检 报 告 使用单位： 设备代码： （据特种设备目录） 设备类别： （曳引与强制驱动电梯） 设备品种： （例：曳引驱动乘客电梯） 出厂（或改造）编号： 安装地点： 制造（或改造）单位： 施工单位： 施工类别： （填安装、改造、重大修理中的一种） 说 明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号、第2号修改单等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出；或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 电梯施工质量证明书 电梯型号： 出厂（改造）编号： 制造（改造）单位： 制造（改造）日期： 额定载重量: kg 额定速度: m/s 层站门数： 层 站 门 轿厢尺寸（净）：宽 mm×深 mm 控制方式： □手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制； 按钮控制；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 施工地点： 施 工 单 位： 联系电话： 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 使用单位： 联系人/电话： 使用单位地址： 该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 自检结论： 合 格 检 验 人 员（签字）： 审 核 人 员（签字）： 施工单位（盖章） 制造单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 （一）技术资料检查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 自 检 结 果 1.1 制 造 资 料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的许可证电梯整机型式证书质量证明文件，制造许可证编号质量证明文件驱动主机、控制柜型试证型试证 安全钳型试证 缓冲器型试证 安全电路型试证 上行超速保护型试证 驱动主机型试证 控制柜型试证 限速器调试证 渐进式安全钳调试证 (5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 安装使用维护说明书 1.2 安 装 资 料 (1)安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的安装许可证 方案编号： (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 作业人员或机器设备间 (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，