中心静脉导管感染的相关因素分析及护理对策.docVIP

中心静脉导管感染的相关因素分析及护理对策 随着现代医学的发展，中心静脉置管已成为临床治疗不可缺少的部分，它为液体，血液制品，营养液，细胞毒性药物的输入和血液动力学检测，采血及急救通道的维持提供了可靠途径，但它往往也是导致感染的重要原因。导管相关性感染（catheter related bloodstream infection,CRI）是中心静脉导管（central venous catheter,CVC）插管后常见并发症，与导管类型，位置，留置时间及护理质量有关，是导致医院内感染的主要原因之一。有研究发现，导管相关性感染是医源性感染的重要途径，发生率较高，增加了医疗费用并影响患者预后，控制和降低CRI显得相当重要。现将中心静脉导管感染的相关因素及护理对策综述如下。 中心静脉导管相关性感染的诊断标准 根据卫生部《医院感染诊断标准》规定，符合下述三条之一即可诊断为中心静脉导管相关性感染：静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（即蜂窝组织炎的表现）；沿导管的皮下走行部位出现非外在因素所致的疼痛性，弥散性红斑；经血管介入性操作，发热38度，局部有压痛，无其他原因可解释。置管期间如果穿刺部位有红肿，压痛，脓液排出者判断为局部感染，出现高热，寒颤等征象而无其他明显感染灶时，高度怀疑为导管相关性败血症，予以拔管并作导管尖端细菌培养和血液培养。报道45例CRI的确诊病例，病原菌前4位分离率依次为鲍式不动杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄菌，均对常用抗生素高度耐药。CRI最常见的病原体是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。 CRI发生的相关因素分析 导管留置时间：导管留置时间是感染的重要危险因素，通过305例患者调查分析，留置时间≤2周的感染率为6.87%，留置时间2周的感染率为17.81%。中心静脉导管留置时间大于七天，理论上可增加中心静脉插管相关性感染的发生率，导管放置时间越长感染概率越高。导管使用大于七天时感染率为13.2%，小于七天则为3.7%。研究结果未显示置管时间与感染率之间的关系存在统计学意义，但研究发现置管后10天内的感染发生率明显高于10天后，说明在CVC护理工作应从置管之日起就提高警惕，尤其是在置管后6~10天这个临界时间???，密切注意置管局部及患者病情变化，才能尽早发现感染征象并及时处理，减少CRI的发生。 导管留置部位：锁骨下静脉感染率比颈内静脉和锁骨上静脉低，颈内静脉有较高的感染风险，是因为颈内静脉靠近口咽分泌区，且较难固定，但机械性并发症较前两者少。针对穿刺部位在血流感染率上从高到低依次为：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉。主要原因为：锁骨下静脉穿刺处皮肤菌落计数较少，皮肤油性及湿度低且容易固定，易换药，不易污染；而颈内静脉置管不易固定，导管头部容易随头颈部的移动而活动，对穿刺部位皮肤造成持续刺激，同时危重患者多伴有气管切开及呼吸机辅助呼吸，气管切开处的分泌物可直接污染穿刺部位，病原菌随穿刺部位向下迁移，导致导管感染；股静脉穿刺点靠近会阴部，皮肤潮湿，细菌易于生长繁殖，且容易受到大小便的直接污染，与颈胸部相比，股静脉穿刺置管更易感染。有文献报道颈内静脉和锁骨下静脉置管的感染率明显低于股静脉置管的感染率，而且置管留置时间越长，感染的发生率越高。根据美国CDC的规范，中心静脉穿刺时首选锁骨下静脉，而在国内，很多操作人员为了避免气胸等机械性并发症的发生，将颈内静脉作为中心静脉导管留置的首选。临床证实：锁骨下静脉穿刺置管感染发生率低于颈内静脉及股静脉。因此，导管穿刺部位的选择，应考虑到以下因素，包括患者的舒适度，安全性，无菌状态的维持及特殊情况等。 导管的选择：理想的中心静脉导管材料应柔韧，耐用，光滑，能抵抗细菌，真菌和纤维蛋白黏附，从而减少感染及内膜损伤。应用单腔静脉导管感染的发生率低于双腔中心静脉导管，放置双腔及三腔管者随着置管时间的延长和导管腔数的增加，CRI的发生率明显升高，原因可能是导管内膜形成的纤维蛋白鞘对病原微生物有保护作用，而病原微生物的完全生长约需七天，七天后释放入血而引起感染。而多腔导管的使用频率更高，存在着一管多用（即注射药物，有创监测，胃肠外营养等），接头多次频繁开启，使污染机会明显增加，从而易发生感染。附加连接装置可增加污染的发生率，增加一个装置，污染的发生率为0.78%；增加两个装置，发生率为1.51%。多腔导管发生CRI危险性较单腔导管明显增加，可能的原因是导管的每一个腔都是CRI发生的来源。新合成的导管，如聚合氨基甲酸已脂联合银—碳—金涂层，已应用于临床，这种新型导管能够持续释放银离子，利用电荷场原理，阻断病原体在导管壁上定植，并发挥持久的抗菌作用，可以明显降低细菌定植。 置管环境和操作者熟练程度：严格执行无菌操作规程，置管在专门的治疗室，最好在手术室进行，环境符合预防控制感染的