2013急性冠脉综合征 ACS进展推荐.ppt

(三)、早期风险评估-风险积分系统 3.TIMI危险评分 总分：0-7分 低危：0-2分 中危：3-4分 高危：5-7分 (五)、危险分层-出前院风险评估 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。 应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。 四、NSTE-ACS处理流程 五、药物治疗：（一）.抗缺血及止痛药物治疗 I类推荐 1.UA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。静脉应用硝酸甘油及剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施，如β-受体阻滞剂或ACEI（证据级别：B） 2.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服β-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态的证据；(3）心源性休克增加的风险；(4)其他β-阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B） 3.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及β-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B） 4.如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF≤0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A） IIa类推荐 1. 应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B） （二）抗血小板治疗 　　抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁,西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物 1种 3 种 可能为 ACS 稳定型 心绞痛 阿司匹林 75-150mg 1种 诊断为 ACS 诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人 阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 或磺达肝葵钠 + P2Y12拮抗剂 阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 或磺达肝葵钠 + P2Y12拮抗剂 + IIb/IIIa - 替罗非班 4 种联合 指南:抗血栓治疗的一级推荐 阿司匹林 100-300mg 在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷凭借其低不良事件发生率和低出血风险成为焦点 普拉格雷与氯吡格雷相比作用强、起效快、作用更持久（噻吩吡啶类） 替卡格雷有别于以上两者的另一化学类别——环戊基-三唑并嘧啶 具有起效快，变异小的特点 与P2Y12受体结合具有可逆性，故停药后短时间内血小板功能可迅速恢复 2011ESC NSTE-ACS的指南-抗血小板药物治疗 2011年推荐 2012年 焦点更新推荐 备注 I类指征 1. 初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在能够耐受的病人无限期。（证据水平：A） 1.入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长期口服（证据级别：A） 修正推荐（改变措辞以明确表达） 【按：长期】 2. 因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）（证据水平：B）。 在胃肠道不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷量+维持量的：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C） 修正推荐（普拉格雷或替格瑞洛） （二）抗血小板治疗 2011年推荐 2012年 焦点更新推荐 备注 I类指征 3.确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的有创诊治策略的病人，应该就诊时即接受双重抗血小板治疗（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林（证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗的选择包括以下任何一条： PCI之前： 氯吡格雷(证据水平：B）；或者 静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班 在PCI当时： 氯吡格雷，如果在PCI之前未开始使用的话 （证据水平：A）；或者 普拉格雷（证据水平：B）；或者 静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据水平：A)。 3.中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药物的选择如下 PCI前： 氯吡格雷（证据级别B） 替格瑞洛（证据级别B） GP