医学--第二篇第九章肺结核.pptVIP

（三）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。 （三）继发型肺结核 当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染） 与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染） 继发型肺结核以浸润型最为常见 多为成年患者 临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异 渗出性病变 病灶多在锁骨上下，X线显示为小斑片状，絮状阴影，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在 浸润性肺结核 当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散 浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，常呈急性进展，具有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎 干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球” 继发性肺结核的演变及特殊类型 干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。 特殊类型 结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。 多数密度均匀，中心可见钙化。 周围可有或无卫星病灶。 右上肺结核球 左上肺结核球钙化 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张 毁损肺 肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”） 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 液化与空洞形成 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺 动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部—肺内播散 肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸 膜引结核性胸膜炎 播 散 消散 纤维化 钙化 （三）病变愈合改变 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 消 散 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 纤维化 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。 钙 化 临床表现 （一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰—最常见的症状；痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质、部位、 范围或程度 ? 望 触 叩 听 浸润性肺结核 望 触 叩 听 结核性胸膜炎 并胸腔积液 望 触 叩 听 干酪样肺炎 望 触 叩 听 继发性肺结核 所致毁损肺 过敏反应 多见于青少年女性 临床表现类似风湿热 四肢大关节较常受累 结节性红斑较常见 无反应性结核 亦称结核性败血症 脏器呈严重干酪样坏死 见于极度免疫抑制的患者 呼吸道症状或者胸部X线表现往往很不明显 特殊表现 （一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性。 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT。（二）结核菌的检查 确诊的主要方法 方法：痰涂、集菌、培养（金标准）、接种、聚合酶链。（三）纤维支气管镜检查  实验室和其他检查 （四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative  PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，  10～19mm 阳性，≥20mm或水泡、硬结坏死  强阳性。 实验室和其他检查 强阳性常表示为活动性结核病 阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病 3岁以下强阳性，有新近感染的活动性结核病 2年内从〈10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上，可认为有新感染 结核菌素试验意义（一） 结核菌素试验意义（二） 阴性 没有结核菌感染 结核菌感染4周内 应用糖皮质