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Questionnaire for Organic Product Recertification 有机产品认证调查表 (Wild Plant ) （野生植物采集） Name of Applicant (Seal) 申请单位 Person in Charge (Name and Signature) 法人/负责人签字、盖章） Date of Application 申请日期 年月 D日 China Organic Food Certification Center 中绿华夏有机食品认证中心Address: No.59 Xueyuan South Road, Haidian District, Beijing Postcode: 100081 地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081Official website: E-mail: cofcc@126.com 官网： E-mail：cofcc@126.com NOTES 注意事项 The questionnaire shall apply to wild plant collection and simple treatment. Questionnaire for Organic Product Certification shall be filled out for products invovling post-harvest processing (QS certification shall prevail). 本表仅适用于野生植物采集及其简单处理产品。对于采集后需进行加工的产品（以QS证为准），应同时填写加工类别《有机产品认证调查表》。The questionnaire shall be, if without signature and seal of legal person (person in charge, internal inspector), deemed invalid. 本表无法人（负责人、内检员）签字和单位盖章均视为无效。 The questionnaire shall be, if without seal of confirmation (signature) after altered, deemed invalid. 本表涂改后无确认章（或签字）无效。4. The questionnaire shall be printed or filled in black ink with regular script. Please indicate a slash mark where an item is not relevant and indicate the reason where an item is not available. 本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。如无某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。 5. Figures shall be expressed by Arabic numerals, and text in Chinese characters. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。Part I Basic Information 第一部分 基本情况 1Production Base Name and Address基地名称与地址1.1 Is there any change to the address of the collection base? 野生植物采集基地地址是否变更？Yes是 No否 If yes, please indicate the new address:如是，请填写新的生产单元（基地）地址： 1.2 Is there any change to the boundaries of the collection base? 野生植物采集基地范围是否变更？Yes是 No否 If yes, please indicate the change and provide relevant documents: 如是，请详细描述变更情况或提供相关文件： 1.3 Are there new sources of pollution around the collection base? 野生植物采集基地周围是否新增污染源？Yes是 No否 If yes, please indicate