篠山自治会情报伝达设备整备事业补助金交付要纲案.DOC

様式第１号（第３条関係） 平成　　年　　月　　日　 　篠山市長　酒 井 隆 明　様 　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　 補助金交付申請書 　みだしのことについて、平成　　年度篠山市児童遊園遊具設置事業補助金の交付を受けたいので、篠山市補助金交付規則第３条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。 記 １　補助金の申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　円 ２　補助事業等の目的及び内容 ３　補助事業等の経費の配分 事業種目 事業費 負担区分 市補助金 その他 自己負担 　 円 円 円 円 ４　補助金等の額の算出基礎 ５　補助事業等の期間　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日 ６　添付書類 　　事業計画書、事業設計書又は見積書、各施設の図面及び仕様書、位置図、現況写真 別記様式（第６条関係） 児童遊園遊具設置事業計画書 １　事業の目的 ２　事業の効果 ３　事業実施計画 （１）設置場所等 場所　 面積　 備考　 篠山市　　　　　　　　　　番地 ㎡　 （２）設置遊具の内訳 遊具種類 数量 事業内容 備考 様式第４号（第１４条関係） 平成　　年　　月　　日　 　篠山市長　酒 井 隆 明　様 　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名（名称）　　　　　　　　　　　 補助事業等実績報告書 　平成　　年　　月　　日付　篠市協第　　　号で交付決定された補助事業が完了したので、篠山市補助金交付規則第１４条の規定により、関係書類を添えて報告します。 記 １　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円 ２　補助事業の成果 ３　補助事業の実績 歳　入 事業種目 事業費 (A)＋(B)＋(C) 負　　　担　　　区　　　分 市補助金(A) その他(B) 自己負担(C) 歳　出 事業経費(D)＋(E) 補助対象経費(D) 補助対象外経費(E) 補助対象残高(A)＋(B)－(D) ４　補助事業完了日　　　平成　　年　　月　　日 ５　添付書類　　　　　　事業経費の領収証（写し）、事業完了写真 様式第３号（第１８条関係） 平成　　年　　月　　日　 　篠山市長　酒 井 隆 明　様 　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　 補助金交付請求書 　平成　　年　　月　　日付、補助金交付決定通知書により交付決定のありました平成　　年度篠山市児童遊園遊具設置事業補助金について、篠山市補助金交付規則第１８条第１項の規定により、下記のとおり請求いたします。 金　　　　　　　　　　　　　円也 　　　【振　込　口　座】 金融機関名 支　店　名 種　　　別 普通　?　当座　　（○をしてください） 口座番号 ふりがな 口座名義