吸烟与呼吸系统疾病关系调查表.docVIP

吸烟与呼吸系统疾病关系调查表 基本资料： 1．编号： 2．分类： 病例……1 对照……2 3． 性别： 男……1 女……2 4． 年龄： 5．月收入（ ）A.1000以下B.1000-3000 C.3000以上 6．居住地（　　）Ａ．市区 Ｂ．近郊 Ｃ．远郊 Ｄ．外区 知情同意书 您好！ 我是福建医科大学口腔专业的学生，正在做一项吸烟与呼吸系统疾病关系的调查。近二三十年来因患呼吸系统癌症而死的人数大有增加，因而对其原因进行了调查研究，发现其增加并非由于一般人口增加或老年人口增加所致，故此项调查研究的目的在于确定患呼吸系统癌症的人在吸烟习惯上与其他病人有无重要不同，以便更好的进行宣传预防，提高国民的健康水平。 谢谢您的配合，为您带来的不便，请与谅解！我们将妥善保管您的资料，不会外泄。如果您同意这项调查，请在下面签字，谢谢！ 调查对象（或家属）签字： 调查内容： 7.你曾经是否有每天吸烟一只以上且持续一年以上的情况吗？ 有B.没有 8.你是否长期处于被动吸烟的环境，即你周围有人在吸烟吗？ 是B.不是 9.若有吸烟，你是从多少岁开始吸烟的？ A.20岁以下B.20-30C.30-40D.40岁以上 10.你吸烟多少年了？ A.1-9B.10-19