肝性脑病课件演示.ppt

（六）临界视觉闪烁频率(CFFF) 视网膜胶质细胞病变可作为HE时大脑星形细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪烁频率可定量诊断HE。可用于发现和诊断轻微肝性脑病。 * ★★七、Diagnosis 肝性脑病的主要诊断依据 （1）严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环。 （2）精神紊乱、昏睡或昏迷。 （3）肝性脑病的诱因。 （4）明显肝功能损害或血氨增高。 （5）扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 （6）对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。 * ★★Identification 1.精神错乱患者，应警惕肝性脑病。 2.肝性昏迷鉴别 （1）糖尿病 （2）低血糖 （3）尿毒症 （4）脑血管意外 （5）脑部感染 * （6）脑肿瘤 （7）脑外伤 （8）镇静剂过量 （9）酒精中毒 进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别诊断。 * 八、Treatment （一）一般治疗（消除诱因) 1.饮食 (1)三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。 (2)每日供给热量5.0～6.7kJ,足量维生素， 以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食 者可经鼻胃管供食。 (3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。 (4)鼻饲液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液. * (5)每日可进3～6g必需氨基酸。 (6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴 注25％葡萄糖溶液维持营养。 (7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、 心力衰竭和脑水肿。 (8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至40~60g/d。 以植物蛋白为主。 * 2. 慎用镇静药 肝硬化时，脑病多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，使用不当，可出现昏睡，昏迷。 狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类。 安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/2或1/3），并减少给药次数。 非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。 * 3. 止血和清除肠道积血 上消化道出血是HE重要诱因，出血者应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁80～100ml导泻，乳果糖稀释致33.3％进行灌肠。 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调。 5.控制感染、纠正缺氧和低血糖 * (二）药物治疗 1.减少肠道氨的生产和吸收 （1）灌肠或导泻　 口服或鼻饲25％硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。 （2）抑制细菌生长　 新霉素或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，适用于肾功能不良者。利福昔明1.2g/d,疗效和新霉素相等， * （3）口服有益菌 粪肠球菌SF68服四周，停2周，可反复使用，无毒副作用。 2.促进体内氨的代谢 (1)L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（OA) 20g/d iv. (2)鸟氨酸- α-酮戊二酸作用同OA. (3)苯甲酸钠 治疗急性门体分流性脑病，剂量日二次，每次口服5g。 * (4)谷氨酸钾和谷氨酸钠 每次用4支，加入葡萄糖液中静滴，每日1～2次。尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。 (5)精氨酸 10～20g加入葡萄糖液中每日静滴一次，药呈酸性，适用pH偏高的患者。对门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。 * 3.GABA/BZ复合受体拮抗药 　 GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。 氟马西尼15mg静脉滴入3小时以上，45％的暴发性肝衰竭脑病、78％的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位（SEP）有明显改善，但停药数小时后症状复发。 剂量为0.5mg－1mg加0.9％生理盐水10ml在5分钟内推注完毕，再用1.0mg加入250ml生理盐水中滴注30分钟，对肝硬化伴发肝性脑病者的症状有很大改善。或1mg/h持续静点。 * 4.减少或拮抗假神经递质 　 口服或静脉输注支链氨基酸液，理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。 250ml,2/d,与10%GS串联后静点。 * 5.其他药物 (1)驱