诊断方法以及与病历书写1.ppt

;诊断方法与病历书写;1; 诊断：将各种临床资料分析、评价、整理，对所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 临床思维：收集和评价资料以及作出诊断和处理判断的推理过程。 临床诊断推理：将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。;诊断疾病步骤;诊断疾病步骤; 二、分析、综合、评价资料 确定主要临床问题：所有症状、体格检查（识别阳性体征）、实验室检查和其他检查异常 准确表述临床问题：关键信息，鉴别诊断 实验室检查必须与临床资料结合：受检查时机和技术因素等影响。须考虑：①假阴性和假阳性；②准确性，误差大小；③稳定性，有无影响因素；④结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。; 三、提出初步诊断： 将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一鉴别，选择可能性最大的最能解释所有临床发现的疾病形成初步诊断(“一元论”）。 受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响。 为疾病必要治疗提供依据，确立和修正诊断奠定基础;分析资料;临床思维方法;临床思维方法;三.诊断思维基本原则 1．首先考虑常见病与多发病 2．考虑当地的传染病与地方病 3．尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 4．先考虑器质性疾病的存在和可治性疾病的诊断 5．必须实事求是对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。 6．以病人为整体，抓准重点、关键的临床现象，这对急诊重症病例诊断尤为重要。;四、循证医学的应用 1.核心思想：证据、经验、意愿结合。 采用最好的证据，依据患者具体情况，对疾病的担心程度，治疗的期望程度选择更有效更安全的方法。 2.重视最佳临床证据：最高级别、最新级别 ;五.临床思维特点和诊断失误的原因 一、临床思维特点 对象的复杂性，时间的紧迫性，资料的不完全性， 诊断的概然性及动态性。 二、诊断失误的原因 ①病史不完整、不确切； ②观察不细致或检查结果误差大； ③医学知识不足，缺乏临床经验； ④表现不典型，条件不具备及社会原因等;临床诊断的内容与格式;(一)临床诊断的内容1.病因诊断;对病??的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变提出明确的结论，如二尖瓣狭窄、肝硬化、胸膜炎、肾小球肾炎等。 ; (一)临床诊断的内容 3.病理生理学(功能)诊断;(一)临床诊断的内容;（二）如何作出完整诊断;1;1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。; ;基本规则和要求;基本规则和要求;基本规则和要求;基本规则和要求; 病历书写格式与内容 住院病历（565页）入院记录; 主诉（chief complaints） 主诉包括：主要症状或/和体征及持续时间。 主诉举例（判断正误）： ①低热﹑咳嗽2年，咯血3天； ②多尿﹑多饮﹑多食5年，伴视物模糊半年； ③关节疼痛10年，心悸8年，双下肢肿； ④咳嗽﹑咯痰10年，双下肢肿5天，心悸3年； ;现病史（history of present illness） 包括以下内容： ①起病情况与患病时间，病因与诱因 ②主要症状的特点及发展变化：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素及发展演变 ③伴随症状 ④诊治经过及结果 ⑤发病以来的一般情况 ;既往史（过去史）（past history） 记录从出生到此次患病以前的情况，包括： ①预防接种及传染病史； ②过敏史； ③外伤及手术史及输血史； ④过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？;系统回顾：;个人史（personal history） ①社会经历：出生地、居住地区 ②习惯与嗜好： ③职业及工作条件： ④冶游史： ;婚姻史(marrital history);月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history);家族史(family history); 体 格 检 查 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一般状况：—————————————————————————————————————。 皮肤粘膜：—————————————————————————————————————。 淋巴结：——————————————————————————————————————。 头部及其器官 头颅：————————————————————————————————————————————————。; 眼：——————————————————