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2017年度天津市服务业转型升级专项 项目申请报告 项 目 名 称： 承 担 单 位： （盖章） 法定代表人： 项目联系人： 电 话： 手 机： 传 真： 年 月 日 说 明 一、填报单位除填报本项目申请表以外，还需准备以下附件(请提交纸质文件三份)： （一）营业执照或法人证书、税务登记证、机构代码证复印件 （二）企业投资项目的核准（备案）的批准文件 （三）项目建设实施地点的场地证明（土地证明、自有房产证或租赁合同及出租方房产证） （四）如项目涉及土建、加层、外立面改造等，需提供国土、规划部门和环保部门的批复意见 （五）如项目购置设备及试验加工过程中涉及环境影响（如噪音、辐射、三废排放等）需提供环保部门的批复意见 （六）项目承担单位上年度经注册会计师审计的财务报表及审计报告 （七）项目承担单位自筹资金出资能力证明（包括自有资金银行存款证明、贷款资金的银行贷款承诺书、贷款协议、贷款合同） （八）其他能证明项目建设能力的相关材料 一、申报单位基本情况和财务情况 单位地址 电 话 传 真 单位网址 电子邮箱 邮 编 单位性质 经营范围 注册时间 总 人 数 税务登记证号码 工商注册登记地 开户银行 开户帐号 注册资本 上年度经营收入 上年度总资产 上年度总负债 二、项目基本情况及性质 项 目 名 称（须与核准、备案项目名称一致） 项目负责人 学历 职务 职称 年龄 主要管理技术人员 姓 名 学历 职务职称 年 龄 建设地点 项目用地性质 □自 有 □新 购 □租 赁 项目申报领域 三、项目可行性分析 （包括：①背景和必要性 ②市场分析与公共服务性分析 ③建设目标、建设内容与建设方案 ④配套条件和落实情况、组织管理和保障措施 ⑤项目建设进度 ⑥项目总投资、资金筹措渠道、财务效益分析和盈利模式⑦社会效益分析） 四、项目资金情况（万元） 1、计划投资总额 2、投资来源 申请市级专项资金 银行贷款 企业自有资金 其他资金（注明具体来源） 3、项目投资组成 序号 项 目 费 用 备 注 （1） 设备购置费 （2） 软件购置费 （3） 场所维修改造费 （4） 专利购买费 （5） 设计咨询费 （6） 互联网线路租用费 4、购买设备与软件清单 名称及型号 单价 数量 总金额 合计 5、专项资金用途 金额 用途 用款时间 备注 五、项目完成后达到的目标 指标 开工年 达纲年 年份 财务指标 经营收入（产值） 利润 投资利润率 社会效益指标 技术成果数 就业人数 平台等使用人次 其他 六、相关文件 名称 文件号 批复部门 营业执照或法人证书 核准（备案）的批准文件 规划部门意见 土地部门意见 环保部门意见 节能部门意见 其他批准文件 七、其他情况 资金落实情况（贷款合同、自有资金证明等） 本年度该项目是否曾获得其它市级资金支持 项目承担单位是否已获得风险投资（如是，请填写获得的风险投资名称及金额，并提供相关证明文件） 其他需说明情况（如成果专利、认定证书等） 申报单位意见 本单位承诺此次申报材料全部真实有效，三年内无违法违规问题，且本项目未获得过市级其他资金支持。 签 章： 年 月 日 项目初审意见 签 章： 年 月 日