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血液净化 方法： 血液透析(HD) 血液灌流(HP)  血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 连续性血液净化治疗（CBP） * CBP特点 1、血流动力学稳定 2、容易根据需要控制液体量（营养支持），适时个体化的置换液补充（酸碱紊乱） 3、溶质清除率高，持续而平稳地控制氮质水平，尤其对中、大分子尿毒症毒素 4、清除炎性介质 5、有效消除组织水肿 * 血液净化疗法实施 1、设备 2、血管通路 3. 参数设置 4. 置换液配置 5. 抗凝 * 血液净化适应症 ①急性肺水肿； ②高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电 图提示高钾）； ③高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≦13 mmol/L； 有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； * CRRT的适应症 容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、心力衰竭对利尿剂无效、少尿又需要大量补液、腹水、肾性水肿 清除溶质：急性肾衰合并心衰、脑水肿、高分解代谢 酸碱和电解质紊乱：代谢性酸、碱中毒，低钠血症、高钠血症 * 血液透析禁忌症 ①? 休克或低血压（高压低于80mmHg）者； ②? 大手术后3天内或有严重出血者； ③? 严重贫血； ④? 严重心律失常、心肌功能不全或冠心病； ⑤? 严重高血压； ⑥? 严重感染； ⑦? 晚期肿瘤； ⑧? 极度衰竭、临危患者； ⑨ 高龄患者。 * CRRT的适应症 非肾脏疾病 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒 乳酸酸中毒 挤压综合征 心肺旁路 * CRRT的并发症 技术性并发症 血路不畅 血流下降和体外循环凝血 气栓 管道连接不良 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 * CRRT的并发症 临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 * CBP肾脏病领域临床应用 1、AKI合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定 2、AKI伴脑水肿 3、AKI伴高分解代谢 4、AKI伴ARDS * 急性肾损伤(AKI)与血液净化 开封市中医院急诊科 杨长治 概 念 急性肾衰竭(AFR):各种病因引起肾小球滤过功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征（氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调等）. 包括肾前性、肾后性和肾实质性。 狭义的急性肾衰竭——急性肾小管坏死 近年提出：急性肾损伤（acute kidney injury,AKI)概念。是对急性肾功能衰竭的替代和扩展。(诊断依靠血肌酐和尿量） * 急性肾损伤（acute kidney injury,AKI) AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。 * 肾前性-病因 有效血容量下降（脱水、休克、出血）. 心输出量的下降：心功能不全，心包填塞，肺梗塞.PEEP. 外周血管扩张：抗高血压药物，感染，SIRS,酸中毒，低氧血症. 严重肾动脉痉挛：药物，肝肾综合征 * 肾后性-病因 尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤. 功能性膀胱梗阻. 输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维化. 所占比例不高，2-10% 临床上正确诊断意义重大 * 肾性病因 急性肾小管坏死（75%-80%） 肾小球肾炎 间质性肾炎 肾血管性疾病 * 急性肾小管坏死（ATN)-病因 急性肾缺血：肾前性损伤延续而来，任何一种引起全身血容量下降的因素均会导致肾脏灌注量的减少，促发ATN的发生 肾前性氮质血症：早期（1-3天），及时补充血容量，肾功能可很快逆转。 * 急性肾小管坏死 急性肾中毒：肾小管损害 外源性毒性物质： 氨基甙类抗生素：发生率10-26%， 用药后5-10天，非少尿型 头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪 类利尿药，放疗和化疗，环孢霉A，