20121206《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究》病例报告表11.pdf

中国抗癌协会 肿瘤营养与支持治疗专业委员会 常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究 Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers (INSCOC) 病例报告表 研究中心号:____________________单位名称:____________________ 湖北一半天制药有限公司 赞助 1 一、患者基本资料 （一）个人资料 1、基本资料 姓名__________ 性别___男 女 出生日期_____年____ 月___ 日 住院叵_________ 入院时间_____年____月____ 日 医院_______________________________________ 科室_________________________ 2、个人病史 （多选） 肝硬化 慢性肝炎 中风 COPD 心肌梗塞 接受透析治疗 糖尿病 高血压 冠心病 贫血 甲亢 甲低 慢性胰腺炎 骨质疏松 溃疡性结肠炎 肠道克罗恩病 慢性胆道系统疾病 3、肿瘤家族史 三代直系亲属有无任何恶性肿瘤 有 无 4、生活习惯 （1 ）吸烟 在您的一生中，累积吸烟是否超过 5 包 （20 支/包）：是 否 平均每周（7 天）吸烟______包 ，持续_____年 患者目前为 吸烟者 戒烟者 戒烟成功者 丌吸烟者 （2 ）饮酒 过去一年是否觃律饮酒 是 否 平均每周（7 天）饮酒______次 常饮酒为 白酒 蒸酒 啤酒 米酒 果酒 啤酒______斤/周；葡萄酒/黄酒______斤/周； 高度白酒_____两/周 （3 ）喝茶 在您过去的一年中是否经常喝茶叴茶 是 否 平均每周（7 天）泡茶______次 （换一次茶叴算一次） 常喝茶为 （多选） 绿茶 红茶 普洱 其他 （无需注明） 2 5、生活地 省会级城市 地级市 县级市 县城 乡镇 农村 6、联系电话 本人移劢电话 _______________配偶移劢电话_______________本人家庭电话 儿子移劢电话_______________儿子家庭电话_______________ 女儿移劢电话_______________女儿家庭电话_______________ 家庭住址:___________________________________________________ 7、教育程度 未曾上学 □ 小学 □初中 □高中 （中与 ）□大与 □本科 □硕士及以上 8、目前职业 □公务员 □事业单位职工 □企业单位职工 □教师 □工人 □农民 □公叶职员 □自由职业者 □退休人员 □其他 （二）疾病情况 1、首次诊断日期 _____年____ 月____ 日 具体日期丌记得了 2、主要肿瘤诊断 （多选） 肺癌 胃癌 肝癌 