腹水的病因诊断肝源性腹水.pptVIP

腹水 包医一附院消化内科 郭元虎 腹水-定义 液体在腹腔内的病理性积聚 人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用 1500ml才会出现明显的症状和体征 腹水常见病因 腹水-机理 肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足 恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。 腹水-机理 结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管 心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水 化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水 其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。 腹水-诊断 腹水的诊断需依靠病史和局部体检。 B超（可检测最少lOOml的少量腹水）和诊断性腹穿可证实腹水的存在。 腹腔穿刺是明确腹水病因的最快速、经济的方法， 腹水伴随病征的鉴别诊断意义 腹水与水肿的关系 ①单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者 多见于肝硬化失代偿期，腹、盆腔脏器癌肿的腹膜转移，结核性腹膜炎，恶性淋巴瘤，肝或门静脉血栓形成等。 ②腹水伴有全身水肿者常发生于心、肾疾病，营养障碍等。 ③腹水出现在下肢水肿之后者应注意充血性心力衰竭、心包炎、营养障碍、下腔静脉阻塞的可能。 腹水伴有黄疸轻度黄疸可见于门脉性肝硬化、充血性心力衰竭、肝静脉阻塞；深度黄疸可见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌。 腹水伴有肝肿大 须考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰蝎、心包炎、重症肝炎、下腔静脉或肝静脉阻塞等。 腹水伴有脾肿大常见于肝硬化、门静脉阻塞。 腹水伴有腹壁静脉曲张多见于肝硬化、门静脉、肝静脉、下腔静脉阻塞。侧胸壁静脉曲张显著，且下腹壁静脉血流方向自下而上者，有利于下腔静脉阻塞的诊断。下腹壁静脉血流方向向下者，则多为门静脉阻塞。 腹水伴有腹部肿块应考虑结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤，女性病人还须注意梅格斯( Meigs)综合征（卵巢纤维瘤合并腹水）的可能。 腹水-实验室检查 腹水分析可包括： ①常规和生化检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白、糖、氯化物等。 ②肿瘤标志物检查。 ③腹水ADA:阳性提示结核性腹膜炎可能。 ④腹水细菌培养和药物敏感性测定。 ⑤腹水病理细胞：有助于肿瘤诊断。 ⑥其他：淀粉酶、LDH、胆红素、甘油三酯等。 乳糜性和血性腹水是两种具有特殊外观和成分的腹水。 乳糜性腹水呈乳白色，不透明，高甘油三酯白细胞100×106/L，蛋白30g/L，见于腹腔内肿瘤、腹腔内炎症（包括结核、肠系膜淋巴结炎等）、腹膜后肿瘤、胸导管阻塞（炎症、丝虫病、梅毒）、外伤或手术。 血性腹水呈粉红色或血水样，含大量红细胞(10×109/L～20×109/L)；蛋白30g/L，见于肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成以及肝外疾病如宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎、Meigs综合征。 乳糜性腹水需与假性乳糜性腹水鉴别。 假性乳糜性腹水也呈乳糜样外观，见于慢性腹腔化脓性感染，脓细胞脂肪变性、破坏。化学成分为卵磷脂、胆固醇与小量蛋白质和脂肪颗粒。乙醚试验阴性。 腹水-SAAG 血清-腹水蛋白浓度梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient，SAAG） 即同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值 SSAG≥11g/L时，诊断门脉高压的准确率达97%，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。 腹水的病因诊断 肝源性腹水 SAAGllg/L。有肝病病史和肝病危险因素、肝外自身免疫性疾病表现、肝功能失代偿和门脉高压症状和体征（蜘蛛痣、脾大、腹壁和背部出现大的曲张静脉）、血液生化示血清白蛋白降低（30g/L）等、内镜检查或食道吞钡摄片示食道静脉曲张。 心源性腹水具有心脏病病史和体征，肝大、肝颈静脉反流征阳性。SAAGllg/L。 肾源性腹水：常伴有大量蛋白尿、低蛋白血症、血清胆固醇增高、全身性水肿等。 胆、胰源性腹水：胰源性腹水淀粉酶水平约2000iu/L或超过血清淀粉酶水平的6倍。深褐色腹水，胆红素含量6mg/dl并超过相应血清含量提示胆道或上消化道穿孔 感染性腹水：①胃肠道穿孔可经放射学评价观察腹腔内游离气体进行诊断；腹水总蛋白1.0g/dl;糖 50mg/dl; LDH水平超出血清正常上限(LDH225mU/L)，革兰染色