胸外科手术的麻醉推荐.pptVIP

* 图7　支气管肺灌洗术 * （3）每次灌洗4－6min（注水时间1－2min，引流时间3－5min），注入液体0.5-1.0L；直至引流出的液体变清亮为止，约需灌洗液10－20L。（4）彻底吸净灌洗液体。 5、灌洗方法 * （5）健侧肺暂不通气，仅吹张灌洗侧肺（潮气量达15－20ml/kg时方可吹张），并反复吸引肺内残存的液体。（6）双肺通气： 如PaO2达9.3kPa,PaCO2达6kPa以下，肺顺应性达到术前水平，病人已清醒时即可拔除双腔气管导管。 5、灌洗方法 * * * （1）创伤： 导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。（2）切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。 4、并发症： * 1、尽可能缩短单肺通气时间。2、单肺通气时：（1）吸入100%氧气；（2）潮气量为8－10ml/kg；（3）调整呼吸频率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，气道峰压不超过4kPa(40cmH2O)；（4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.8－14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)（5）于上肺行CPAP；（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；（7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。 （四）呼吸管理 * （一）食管部分切除术1、病人特点：（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。 四、常见胸内手术的麻醉处理 * （3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视：①阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残废率甚高。②伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。 （一）食管部分切除术 * 2、手术特点：（1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.5mg可预防及治疗。 * （2）双侧血气胸及对侧肺萎缩：①原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。②处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。 2、手术特点： * 1、肺叶切除术：（1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。 （二）肺叶切除及肺切除术 * （2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗阻。①术前积极体位引流；②采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；③吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。 1、肺叶切除术： *  （2）湿肺者的麻醉处理： ④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要充分的润滑；吸痰时间每次不超过30秒。 1、肺叶切除术： * （3）急诊咳血病人的处理：①主要危险是出血量大时，可造成病人的淹溺及低血容量；②对持续咳血者而咳血量又较大时（＞600ml/24h），如需行支气管镜检查或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。 1、肺叶切除术： * 2、全肺切除术的麻醉处理：（1）术前行分侧肺功能检查，了解健肺功能。（2）手术时应插入双腔支气管导管。（3）一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使其负担倍增。因此术中输血量应限于等量，输液量应小于2000ml。（4）监测CVP及肺顺应性。 * （5）肺切除后肺水肿（postpneumonectomy pulmonary edema）:①多发生于全肺切除者（2%－4%），偶见于肺叶切除者。多发生于术后48－72h，右肺多于左肺。②临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X线显示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误吸。 2、全肺切除术的麻醉处理： * ③病因： 尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过度膨胀及右心功能异常有关。 （5）肺切除后肺水肿 * ④预防： 术中第三间隙的液体应视为“无”或按6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于2000ml，而总输液量应小于500ml/h，使24h体液的正平衡量小于20ml/kg；术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持在0.5ml/kg.h即可。 （5）肺