荀平 第三篇 第二章 心力衰竭--精华版推荐.pptVIP

诊断 主要依据临床表现 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg * 体位：减少静脉回流：坐位、两腿下垂 高流量吸氧：酒精抗泡沫 镇静：吗啡、地西泮（安定），减轻心脏负荷，降低耗氧量 利尿：静脉速尿，减少心脏负荷，缓解肺淤血 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油，酚妥拉明 强心甙：西地兰或毒K 氨茶碱：缓解支气管痉挛，正性肌力作用，扩外周血管、利尿 皮质激素：降低外周血管阻力，缓解支气管痉挛 机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管 血液滤过（CVVH） 治疗 * 急性左心衰处理顺口溜： 端坐位 　 腿下垂 强心 利尿　 打吗啡 * 急性左心衰小结 突发气促红泡痰，两肺罗音唇发绀 心快音弱奔马律，肺门模糊蝶形斑 坐位垂腿减回流，吸氧经醇泡沫散 静推速尿注吗啡，毒K扩管氨茶碱 * 复习思考题 1、心功能不全的病因？ 2、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？ 3、如何选择β阻滞剂治疗心力衰竭？ 4、如何选择利尿剂处理心功能不全？ 5、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 6、急性左心功能不全应如何抢救？ * * * * * * * * * * * * * 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 机制： 阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI 注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN? * 醛固酮受体拮抗剂 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，1～2次/日 * β阻滞剂 机制：抑制交感神经过度兴奋 适应症: 心功能ⅡⅢ级慢性心衰者,无体液潴留 禁忌症: 1.支气管痉挛性疾病 2.心动过缓(HR＜60次/分),SSS 3.Ⅱ°及以上AVB（除非已安装起博器） 4.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用 * ?-阻滞剂 注意事项：由禁忌证变为适应证、可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率、适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 临床试验证实有效的?-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（?1选择性） 卡维地洛（β、α受体阻滞剂） * 强心剂 洋地黄类 非洋地黄类 β-肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂（cAMP依赖正性肌力药） 米力农、氨力农 * 洋地黄 机制 正性肌力：抑制Na＋-K＋-ATP，Na＋-Ca＋＋ 交换增加，强心 兴奋迷走神经：减慢心率 负性传导：房室交界区最明显 * * 洋地黄 适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死、缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度AVB）、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症、肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒 * 制剂 适应证 给药途径 作用开始时间 峰效　 时间 　 半衰期 用 法 排泄 Digoxin 慢性心衰 口服 1-2h 4-8h 1.6d 0.125-0.25mg/d 肾 西地兰　 急性肺水肿 静脉 10min 1-2h 33h 0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg 肾 毒毛旋 K花子甙 急性肺水肿 静脉 5-10min 0.5-1h 22h 0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg 肾 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用 * 毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则特征性：快速性房性心律失常伴有传导阻滞 ECG：ST-T鱼勾改变? 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键 快速心律失常