课件-004第五章外科休克推荐.pptVIP

2.创伤性休克 病因：①严重外伤：挤压伤、复杂骨折等；②大手术 病理生理：①血液丧失+炎性渗出；②微血管扩张和通透性增加；③疼痛引起神经源性休克；④直接影响心肺功能 治疗：①创伤急救：如开放或张力性气胸等；②镇静止痛；③补充血容量；④血压稳定或初步回升后进行手术；⑤抗生素应用 下肢挤压伤 * 3.感染性休克（SEPTIC SHOCK） 病因：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染等；主要病原体为释放内毒素的G-杆菌。 分类：高动力型：高排低阻型，暖休克 低动力型：低排高阻型，冷休克 临床表现：感染性疾病+休克+SIRS ①T38℃或36℃； ②HR90次/分； ③R20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa； ④WBC12x109／L或4x109／L，或未成熟白细胞10％ * “冷休克”和“暖休克” 冷休克：外周血管收缩，大量渗出导致血容量和CO减少，多见 暖休克：外周血管扩张，CO正常或增高，很少见 * 感染性休克的治疗 原则：休克未纠正前，着重抗休克，同时抗感染；休克纠正后，以抗感染治疗为主。 ①补充血容量：平衡盐溶液、胶体、血浆、全血 ②控制感染：处理原发病灶，应用有效、足量抗菌素 ③纠正酸碱平衡失调：5%碳酸氢钠 ④血管活性药物的应用：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺，西地兰等 ⑤皮质类固醇治疗：早期大剂量应用，注意副反应 ⑥其他治疗：营养支持，DIC和器官功能障碍的处理等 * 本章主要内容 休克的概念和分类 休克时微循环的变化（三期名称） 休克的主要临床表现 休克的一般监测及每项监测的意义 CVP的含义、正常值和临床意义 休克患者应采取的体位 中心静脉压与补液的关系 SIRS的表现 冷休克和暖休克的主要特点 * 休克的诊断 凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生的可能； 出汗、兴奋、心率加快、脉压差变小或尿少者； 神志淡漠、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下，则标志病人进入休克期。 * 休克的监测 一般监测 特殊监测 * 休克监测一般监测 精神状态：脑组织血液灌注反映 皮肤的色泽、温度：体表灌注情况的标志； 脉率：比血压更敏感的指标 休克指数 =(脉搏/收缩压)0.5提示正常，1提示轻度休克， 1-1.5提示有休克，2.0提示严重休克 * 休克监测一般监测 血压：维持稳定的组织器官的灌注压在休克的治疗中十分重要；收缩压低于90，脉压低于20是休克存在的表现； 尿量：反映肾血液灌注情况的有用指标 * 常用的实验室检查 血常规：红细胞、血红蛋白和红细胞压积可以反映失血的程度，白细胞反映感染的轻重； 血液酸碱度：可以粗略的估算患者的酸碱情况，BUN CO2CP； 血电解质：可以反映钾、钠、氯、钙的变化； 尿常规： 以上检查简单易行、回报迅速 * 休克的特殊监测 中心静脉压（central venous pressure CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 胃肠粘膜内pH值检测（pHi） DIC的相关检测 * 1.中心静脉压（CVP） 代表右心房或胸段腔静脉内压力，可反映血容量和右心功能之间的关系 正常值：0.49～0.98kPa（5～10 cmH2O） 临床意义： ①CVP＜5 cmH2O，提示血容量不足 ②CVP＞15 cmH2O，提示心功能不全，循环超负荷，肺循环阻力增高等 ③CVP＞20 cmH2O，提示充血性心衰 * CVP的测量 中心静脉导管 锁骨下静脉穿刺 测压记录 * 2.肺毛细血管楔压（PCWP） 反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态 正常值：0.8～2.0kPa（6～15 mmHg） 临床意义： ①PCWP↓，提示血容量不足 ②PCWP↑，提示左心房压力增高， 应限制补液量，以防诱发急性肺水肿 ③采血进行混合静脉血气分析 监测方法：Swan-Ganz漂浮导管 注意：有创检查，谨慎采用 * 3.心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO=每搏输出量×心率；CI=CO/体表面积 正常值：CO：4～6L/min；CI：2.5～3.5L/（min.m2) 监测方法：Swan-Ganz漂浮导管，热稀释法 临床意义： ①CO（CI）↓，提示循环血量不足，心功能不全等 ②高排低阻性休克时，CO（CI）↑ * 4.动脉血气分析 动脉采血，血气分析仪监测动脉血的多项指标，包括PaO2、PaCO2、pH值