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剂量滴定方法 所谓滴定是指要根据患者的个体情况，对阿片类药物的使用剂量进行调整，直至最佳剂量。 用强阿片类药物止痛时，开始时应选择即释型阿片药物，按时给药，争取在短时间内控制疼痛，该阶段多被称为阿片药物的“短效滴定阶段”，一旦疼痛控制满意，每日所需止痛剂量相对稳定时，应及早换用控/缓释剂型，该阶段称为”长效滴定阶段”。 遵守TIME原则。 * TIME原则 每24小时调整剂量1次 按应按30%-50%增加剂量 当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理， 其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3 当患者应用吗啡后达不到12小时镇痛并需要加 用即释吗啡时，即应当考虑增加下次吗啡的用量 * 吗啡剂量滴定方法 美施康定是独特的控释技术与硫酸吗啡活性成份相结合的产物，是公认的有效的长效吗啡制剂，被WHO推荐为第三阶梯癌痛治疗的标准用药。重度疼痛患者以硫酸吗啡控释片为例初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般10～30mg开始，每12小时服药1次。 初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12h 按时给药 + 必要时 = 次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg×2 总量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效10mg×4 总量 MS 240mg d3 120mg q12h * 成功控制疼痛的标准3-3标准 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3(在极重的疼痛时伴面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等，甚至发生休克，称疼痛危象。) 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛 * 爆发痛 是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。 爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化） 采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛） 每日爆发痛3～5次，药物加量。 特殊类型癌痛的处理 * 骨转移疼痛 骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。 * 骨转移疼痛综合治疗方法 放射治疗 阿片类止痛药 非甾体类抗炎药 双磷酸盐类药 辅助性药 放射性核素 固定术 化疗 * 骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。 非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。 可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。 双磷酸盐类药物 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。 * 神经病理性疼痛(neuropathic pain) 临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳 治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林; 多虑平;去甲丙咪嗪) 电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平) 难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。 * 口服控释制剂治疗癌痛优势 减少用药次数，方便患者长期服用 延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠 药物有效成分等量释放，血药浓度平稳 血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生， * “天花板效应”与阿片类药物“轮换” Ceiling Effect 理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。 癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。 多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。 * 当病人出现阿片样不良反应时 简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析 当应用阿片类药物出现不良反应时 立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因