心衰病人的护理[精品].doc

第三章 循环系统疾病病人护理 第二节 心力衰竭 概念 ★心力衰竭是指在静脉回流的下和（或）心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要临床特征，又称充血性心力衰竭心肌心肌代谢障碍前负荷（容量负荷）后负荷（压力负荷）感染心律失常治疗不当妊娠分娩合并甲状腺功能亢进贫肺栓塞等 【启发思考】为什么心力衰竭病人基本上豆油心脏大、心率快、尿量少的情况。 二、临床表现 ★ （一）左心衰竭 主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低。利用动画片帮助理解。 1．症状 （1）呼吸困难 ★ ①劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现及最常见的症状。 ②夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：是左心衰竭的典型表现。 ▲举例：表现为病人入睡后突然憋气而惊醒，被迫采取端坐位，呼吸深快，严重的可伴有哮鸣音，称“心源性哮喘”。 【启发思考】支气管哮喘与心源性哮喘有什么区别？ ③端坐呼吸 左心衰竭程度越重，病人卧位越高。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：心衰病人咳嗽较早出现，夜间多见，初期常于卧位时发生，坐位或立位时可减轻。 （3）低心排血量症状：乏力，头晕，尿量减少等。 【启发思考】为什么临床慢性心衰晚期病人往往生活不能自理。 2．体征 （1）肺部湿啰音：两肺底或全肺可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化。 （2）心衰体征：心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律，部分病人有肺动脉瓣第二心音亢进。 （3）其他：发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。 （二）右心衰竭 体循环瘀血为主要表现。利用动画片帮助理解。 【启发思考】回顾已学过的右心衰竭知识。 1．症状 ★ 消化道症状是右心衰竭病人最常见的症状。 2．体征 （1）水肿：其特点为首先出现在身体最下垂部位。 ▲举例：卧床病人腰骶部和大腿内侧较明显，起床活动病人，足踝部和胫骨前部较明显。 （2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强。肝颈静脉返流征阳性是诊断右心衰竭最可靠的体征。 （3）肝肿大和压痛。 （4）发绀：口唇、甲床、耳廓等末梢组织较明显。 （5）心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，剑突下可见明显心尖搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律等。也可因三尖瓣相对关闭不全出现返流性杂音，是右心衰竭较特异的体征。 （三）全心衰 左心衰和右心衰的临床表现同时存在，左心衰临床表现反而有所改善。 （四）心功能分级 按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级II级III级IV级。A级无心血管疾病的客观依据。B级有轻度心血管疾病的客观依据。C级有中度心血管疾病的客观依据。D级有严重心血管疾病的客观依据。 三、实验室及特殊检查 1.影像学检查 胸部X线、超声心动图、放射性核素、磁共振显像都可提示心脏大，左心衰竭时有肺瘀血征象、肺动脉段膨出，右心衰竭时可见腔静脉扩张等。 2.创伤性血流动力学监测 常用漂浮导管（Swan-Ganz导管）床旁测定的方法了解心排血量（CO）、心脏指数（CI）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压等。 【启发思考】为什么创伤性血流动力学监测能指导心衰病人控制输液量、速度？ 3．心电图 可见心室肥厚的心电图图形。 四、诊断要点 器质性心脏病 ＋ 肺循环瘀血、体循环瘀血的临床表现和（或）实验室检查结果 制定计划 五、治疗要点 ★ （一）病因治疗 治疗原发病 ＋ 去除诱因 【启发思考】如何去除诱因？ （二）药物治疗 1．增加心肌收缩力 （1）洋地黄类药物 ★ ① 洋地黄制剂：按其作用的快慢可分为 速效制剂——如毒毛旋花子苷K、西地兰等。 中效制剂——如地高辛等。 缓效制剂——如洋地黄毒苷等（临床已少用）。 ② 适应证：中、重度心衰，尤其对心房颤动伴心室率快者疗效更好。 ③ 禁忌症：如肥厚性梗阻性心肌病、病态窦房结综合征、急性心肌梗死发生后24h内、高度房室传导阻滞以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血钾等。洋地黄中毒或过量是洋地黄应用绝对禁忌证。 ▲讨论：为什么心肌病变、心率慢的病人往往不能用洋地黄？ （2）非洋地黄类正性肌力药：β-肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）。磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农等）。 2．减轻心脏负荷 （1）利尿剂：是心力衰竭治疗中最常用的药物。常用氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等。 （2）血管扩张剂：已逐渐被血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）取代。 3．改善心室重构 （1）ACEI：有扩张血管，抑制血管紧张素II的产生，抑制交感神经兴奋性，改善心室重构的作用，现已作为心衰治疗的基石和首选药物，适用于心功能I～IV。常用卡托普利（开博通）、贝那普利（洛蜓新）、培哚普利（雅施达）等。 （2）β-受体阻滞剂：