【doc】肾性高血压的发病机理，临床特点，诊断、治疗及转归.docVIP

肾性高血压 ?34? ? 专题笔谈? 肾性高血压 江苏医药 编者按,肾脏和高血压有极为密切的关系,无论愿发?I生高血压还是继发性高血压,在发病机 理上和肾脏的水盐代谢有关.肾脏的内分泌激素肾素(肾素,血管紧张素一醛固酮系统),前列晾素和 激肽等对血压调节均有重要作用.晚近对肾脏在调节血压和体液容量中的作用进行了夫量研芄, 并不断分离出来源于肾脏的血管活性袖质,对高血压的研究己取得了重大进展. 目前人们不仅对肾实质和肾血管病变引起的高血压已有较深刻地了解.随着肾脏病曼治疗的 深八,旺厦新降压药物的问世,肾性高血压的预后也有了很大改观.为了交流这方面的经验,本 刊特邀请省内外有关专家进行笔谖,供临床医务人员参考. 肾脏降压系统及其在血压 调节中的意义 上海医科大学华山医院肾脏病研究室 林善锓刘必成 肾脏产生肾素,通过影响皿管紧张素和醛固酮即 肾素一血管紧张素一醛圈拥系统(RAAS)而使血压稳定 的调节作用已广为人知,但是多年来还发现,除了上 述以RAS为主的井压系统外肾脏还存在着另一组可 以通过扩张血管促进水钠排泄对抗血管收缩作用 的体液周子,肌而发挥对抗血压过高的作用,因而称 之为肾脏的降压系统.本文扳就该系统及其降低血压 的作用机制加以简要讨论. 一 ,肾脏降压系统及其降压作用机制 肾脏降压系统主要包括前列腺索综统(PGs).血 管舒缓素一澈肽系统(KKS)以及胥肚髓质降压脂 (RenomedularyVa~odepressorLipidRVL)三大 部分. (--)tPGSt它包括一大组在肾脏以花生四烯酸 (AA)为前体,经环氧化酶,脂氧化酶及细胞色素 P450单氧酶代谢产生的具有生物燔性的物质.在 这些生物插性物质巾.具有扩血管作用的主要有 PGIi,PGE=,PGD=,PGA而TXA:和环内过 氧化物有缩血管作用,通过单氧酶途径的AA代谢产 物还可能有抑制Na一KATP酶的作局.PGS的 降压作用主要通过其扩张血管,并钠剥尿来实现, PG扩张肾血管而调节肾血流量(RBF).PG的扩血管 机制甚为复杂,大多认为主要是由于其作为一种调制 物(modulator)而鸲节体I~KKS,自土计经系统,压 力及化学感受器反射活动,从而引起皿蕾扩张.例 如,PG能增强和介导KKS的扩血管及利尿作尼参与 血管舒缓素释放曲调节,抑制交感神经节前受末梢递 质传递导致皿管扩张j维持或增加动脉压力惑受器的 敏感性而影响心血管活动等等.但是肾耻台成的大多 数PG主要作用于肾脏而有排钠利尿作用,其中以PG Ez$fiPGI~作用最强,PG的利钠作用与其直接抑制肾 小管重吸收有关,除对肾单位多郭位有抑钠转运作 用外,也通过影响肾血流量的变化而问接影响排铺. 近来证实,通过细胞色素Pm系统产生的AA代谢产 物可能作为肾单位Na,K,C1转运的嗣制物 PG对水的排出作用与ADH有关,PGE2抑村ADH所 致的cAMP形成而抑制ADH的静水渗透压效益,增 加髓质血流量而有利于稀释屎的形成. (二)KKSt肾内KKS的组成包括撤脒释放酶, 激肽鳆激肽和激肽酶游脒系统的降压作用也是通过 其扩皿管利钠利尿以及与PGs相互作用而实现的, 人体和动物实验证实,缓澈肽和血管舒张素是已知最 强的舒血管物质,它具有持续时问短,肾惠各区域作 用不同及种属特异性等特点.其扩血管机制可能有; (1)直接扩张血管,(2)增加PG合成,(3)藏轻平 滑肌对神经介荫(NEAngⅡ)反应.激肽也对永钠 排泄起促进作用并主要发生在远啦小管和集台管处 其利钠作用与PG合成增多,减少远端肾小管对镐的 重吸收有关,激肽通过增加髓质血甓,影响髓盛高渗 状态形成及ADH作用而增加水的排出.激肽不引起 生理状态下水的排出,但当ADH浓度增时,激肽 明显抑制ADH的抗利尿作用. (三)RYL系统:由GroIIman最早提出.将完整 肾移植至高血压狗引起血压迅速下降而不受容量扩张 会 i讪1年第1捌 之影响}急进性去肾性高血压(acceleratedrenoprl- valhypertensionARH)动物(双苷切除+静脉注 射生理盐水)若施行输尿管静脉吻合术,则可防止高 血压发生,而结扎输尿管使发生急性肾识水,肾乳头缺 血坏死则不能防止发生高血压.对这种高血压模型若 自体移植肾髓质组织则可避免发生高血压,但如移植 肾皮质则发生高血压.上述一系列实验说明葺髓质细 胞具有抗高血压的作用.BEA(2-bromethylam~ne hydrobromlde)能引起肾乳头环死,如注入单侧肾动 脉狭窄的Goldblatt高血压动物中可使高血压恶化, 外周血管阻力增高.提高肾乳头能分泌降压物质.目前 已确认这种活性细胞主要为肾髓质间质细胞(RIC~), 它产生RVL,其中主要为medullipinI.RICs产生