医政管理制度精选.doc

医政管理制度 ②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。 日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。 新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。 上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。 医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。 患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。 危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。 11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○ 决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。 ?专项记录书写要求 手术患者必须填写“手术同意书” 外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录 在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。 患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。 患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。 病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。 病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》 或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。 每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。 ?护理记录书写要求 护理记录按《护理记录书写制度》要求进行书写。 ?医患合同书写要求 在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告知签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。 各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。 具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记。 不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签属有关医患合同。 患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。 各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。 ?检验和检查报告单书写要求 各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。 报告项目应与送检或申请检测项目一致。 检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。 检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。 各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。 影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。 所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。 进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。 凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。 （十七）会诊制度 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、